陳觀華 黃志勇 何平 胡志琦

骨科臨床中,股骨頸骨折屬于常見病,以老年人為主要發(fā)病群體,多為骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折,隨著人口老齡化不斷加劇,骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的發(fā)病率逐年升高。股骨頸骨折有著較高致殘率和致死率,且會(huì)對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響,需在骨折后及時(shí)開展手術(shù)治療,促進(jìn)疾病康復(fù),預(yù)防股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。目前,臨床以手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者時(shí)人工股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均為常用術(shù)式,但對于這兩種術(shù)式的療效尚未形成統(tǒng)一意見。因此,本研究以本院收治的50 例骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者為研究對象,比較人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)效果,為臨床合理選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年12 月收治的50 例骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者作為研究對象,其中男21 例,女29 例；年齡57～80 歲,平均年齡(65.7±2.8)歲；左側(cè)骨折27 例,右側(cè)骨折23 例；頭下型骨折24 例,經(jīng)頸型骨折18 例,基底型骨折8 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,骨密度(BMD)＜-2.5 SD；②年齡≥55 歲；③髖臼軟骨并未發(fā)生退行性病變；④骨折前具備獨(dú)立活動(dòng)能力；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②病理性骨折；③既往曾接受過髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④重要臟器伴越嚴(yán)重疾??；⑤凝血功能異常。將患者按照手術(shù)方式不同分為人工組與全髖組,每組25 例。

1.2 方法

1.2.1 人工組 患者行人工股骨頭置換術(shù)治療。①體位：側(cè)俯臥位,患側(cè)在上,患髖屈曲45°；②切開關(guān)節(jié)囊：關(guān)節(jié)囊從髖后側(cè)切開,關(guān)節(jié)囊顯露后將其切開,翻向兩側(cè),同時(shí)將基底部關(guān)節(jié)囊推開,將股骨頭、股骨頸、基底部充分顯露；③探查及切除股骨頭：旋轉(zhuǎn)患肢,對股骨頸骨折處做出探查,并旋開股骨頸遠(yuǎn)折端,使留在髖臼內(nèi)的股骨頭折端顯露出來,頭部利用股骨頭取出器鉆入,拉離髖臼,圓韌帶利用剪刀剪斷,取出股骨頭,選擇適當(dāng)人工股骨頭；④修正股骨頸：多余股骨頸切除,股骨頸基底上緣為切線上端起點(diǎn),向內(nèi)下方切,小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm處為切點(diǎn)終點(diǎn),股骨距保留,股骨面前傾約15～20°,切骨后,股骨頸周圍軟組織覆蓋紗布予以保護(hù),長方形孔在切面縱軸刮出,接著利用髓腔銼將髓腔擴(kuò)大,最后將股骨頭柄插入,切除多余骨質(zhì)；⑤安放人工股骨頭：在髖臼內(nèi)放置人工股骨頭,確定合適后利用骨水泥固定,將溢出骨外的多余骨水泥清除；⑥復(fù)位人工股骨頭：牽引肢體,人工股骨頭用手指推壓,接近髖臼時(shí)外旋下肢,讓股骨頭進(jìn)入髖臼內(nèi)；⑦安放引流：傷口徹底止血后放置引流管,縫合切口。

1.2.2 全髖組 患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。①體位：患者平臥,墊高患側(cè)臀部；②切口與顯露：行前外側(cè)切口,髖關(guān)節(jié)囊充分顯露后將囊外粘連分離,將關(guān)節(jié)囊的前方、上方、下方充分顯露,接著將關(guān)節(jié)囊和滑膜切除,外旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié),使髖關(guān)節(jié)脫位,將髖后方的關(guān)節(jié)囊與滑膜切除；③切除股骨頭、修正股骨頸、擴(kuò)大髓腔,操作均與人工組相同；④清理髖臼：將髖臼顯露出來,關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶、髖臼內(nèi)軟組織及軟骨面均切除,髖臼銼根據(jù)髖臼大小適當(dāng)選擇,將髖臼加深加大,可將髖臼完全容納后再適當(dāng)擴(kuò)大,確保骨水泥的填充空間充足,接著刮出填充骨水泥的骨孔,完成后利用生理鹽水徹底清洗,利用干紗布壓迫止血；⑤安放髖臼：骨水泥調(diào)好后,向髖臼內(nèi)均勻填充,注意骨孔要充滿,之后向粘固劑上壓放髖臼,刮除溢出的粘固劑,但要避免骨與臼帽的骨水泥被破壞；⑥股骨頭置換：與人工組相同；⑦縫合：傷口利用生理鹽水徹底沖洗后予以徹底止血,引流管常規(guī)放置,傷口縫合。

術(shù)后,兩組均應(yīng)用抗生素3～5 d,髖關(guān)節(jié)始終保持為外展中立位,酌情開展靜脈血栓預(yù)防治療,術(shù)后2～3 d 即可開展關(guān)節(jié)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間)、術(shù)后并發(fā)癥(疼痛、深靜脈血栓、假體脫位、尿路感染、神經(jīng)損傷)發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。術(shù)后均隨訪3 個(gè)月,利用Harris 評分評估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況［2］,分為優(yōu)、良、可、差,判定標(biāo)準(zhǔn)分別為≥90、80～89、70～79、＜70 分,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 人工組手術(shù)時(shí)間短于全髖組,術(shù)中出血量少于全髖組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與全髖組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 人工組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高于全髖組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后3個(gè)月,人工組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯低于全髖組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較［n(%),%］

3 討論

從生物力學(xué)角度看,股骨頸骨折的發(fā)病原因主要包括有以下幾方面［3-6］：①Ward 三角存在于成人股骨頸中心結(jié)構(gòu)中,壓力骨小梁和張力骨小梁均處于其中,而對于老年人,只有脂肪存在于Ward三角內(nèi),結(jié)構(gòu)比較脆弱；②隨著年齡增長會(huì)逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥狀,再加上股骨頸退行性病變的存在,皮質(zhì)骨變得薄而疏松,骨小梁逐漸減小,且此種減小尤其明顯體現(xiàn)在壓力骨小梁和張力骨小梁中,當(dāng)骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重,即使外力作用很小,骨折也會(huì)發(fā)生；③老年人股骨頸周圍肌群逐漸退化,導(dǎo)致抵抗外界有害應(yīng)力的能力降低；④在股骨頸上段存在的拱形結(jié)構(gòu)較為特殊,震蕩可被其有效吸收,傳遞應(yīng)力,骨質(zhì)疏松發(fā)生后會(huì)明顯減弱該結(jié)構(gòu)的作用,提高骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

老年人是骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的主要發(fā)生群體,因老年人并不具備較強(qiáng)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)能力,加之機(jī)體抵抗力、免疫力較低,血運(yùn)情況較差,導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合等情況在骨折后容易發(fā)生［7］。另外,多數(shù)老年人伴有高血壓等基礎(chǔ)性疾病,缺乏良好耐受手術(shù)的能力,提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),增加臨床治療的難度。隨著不斷深入的認(rèn)識(shí)股骨頸骨折疾病、提升關(guān)節(jié)置換技術(shù)水平,骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折開始應(yīng)用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,并取得了顯著的成效,但對于選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)目前尚未形成統(tǒng)一意見［8］。

本研究對比了人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)效果,結(jié)果顯示：人工組手術(shù)時(shí)間短于全髖組,術(shù)中出血量少于全髖組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。人工組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高于全髖組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3 個(gè)月,人工組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率低于全髖組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此說明人工股骨頭置換術(shù)的創(chuàng)傷性低于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),可縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,但髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果卻不如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),各具優(yōu)點(diǎn)和不足。人工股骨頭置換術(shù)操作簡單,可有效降低創(chuàng)傷性,利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量,患者傷前如不具備良好的活動(dòng)能力,全身情況較不理想且為高齡時(shí)可采用此種術(shù)式［9］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有著相對復(fù)雜的操作,創(chuàng)傷大,會(huì)延長手術(shù)時(shí)間,增加術(shù)中出血量,提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性,但術(shù)后更有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),當(dāng)患者具有良好的身體狀況、較強(qiáng)的傷前活動(dòng)能力時(shí)可采用此術(shù)式［10］。

綜上所述,骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折治療時(shí)人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)各具優(yōu)勢和不足,臨床醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證,合理選擇術(shù)式,提高手術(shù)效果。