李育紅 艾旭 曾程慧 龍舟 馬旭 廖秋霞

我國(guó)已有15%～20%老年人患有老年功能性便秘(SPFC)［1］,常規(guī)治療方案是通過(guò)調(diào)整生活方式、補(bǔ)充膳食纖維、口服滲透性或容積性瀉劑等進(jìn)行治療,部分老年患者的便秘癥狀能有效緩解,仍有部分患者常規(guī)治療效果不佳,癥狀持續(xù)且嚴(yán)重,長(zhǎng)期濫用和依賴瀉藥,復(fù)發(fā)率較高,進(jìn)而發(fā)展為老年難治性功能性便秘［2］,影響其身心健康和生命質(zhì)量。老年難治性功能性便秘臨床治療手段大多數(shù)還是依靠藥物,應(yīng)用5-羥色胺激動(dòng)劑治療取得了一定的療效［3,4］。在臨床實(shí)踐中,單藥治療總有效率并不高,僅40%左右［5］。故本研究采用莫沙必利和普蘆卡必利分別聯(lián)合乳果糖治療老年難治性功能性便秘患者,比較這兩種方案的療效和安全性,為臨床治療提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月～2021 年10 月本院肛腸科收治并確診的110 例老年難治性功能性便秘患者,其中男39 例,女71 例；年齡60～81 歲,平均年齡(67.68±4.90)歲；就診時(shí)病程2～13 年,平均病程(7.01±2.64)年。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對(duì)照組,各55 例。觀察組男19 例,女36 例；年齡60～81 歲,平均年齡(67.89±4.86)歲；平均病程(7.10±2.50)年。對(duì)照組男20例,女35例；年齡62～80歲,平均年齡(67.48±4.93)歲；平均病程(6.91±2.76)年。兩組患者性別、年齡以及病程等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本實(shí)驗(yàn)方案符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,經(jīng)荊門市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò),患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均符合羅馬Ⅵ中老年難治性功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］(且不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)),必須包括以下2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上：＞25%的排便感到費(fèi)力,＞25%的排便為干球便、硬便,＞25%的排便有不盡感,＞25%的排便有肛門直腸梗阻或堵塞感,＞25%的排便需要手法輔助,自發(fā)排便(SBM)次數(shù)＜3 次/周；②年齡≥60 歲,病程＞1 年,便秘癥狀持續(xù),不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便；③對(duì)常見治療反應(yīng)不佳,或?qū)a藥依賴和濫用；④患者用過(guò)灌腸及各種瀉劑,試驗(yàn)前1 個(gè)月停用所有治療便秘的藥物；⑤大便常規(guī)和隱血試驗(yàn)無(wú)異常,根據(jù)患者癥狀及相關(guān)檢查(結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛管直腸測(cè)壓、排糞造影、肛門指檢等)結(jié)果明確亞型診斷；⑥愿意配合填寫《排便情況及不良反應(yīng)記錄表》,按時(shí)復(fù)診。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有相關(guān)藥物過(guò)敏者,藥源性便秘者；②終末期患者,腫瘤患者；③大腸器質(zhì)性病變者,有腸道或盆腔手術(shù)史者；④心、肺、肝、腎等重要臟器功能異常者；⑤糖尿病、甲狀腺功能低下等影響胃腸運(yùn)動(dòng)的代謝性疾病及抑郁癥或長(zhǎng)期失眠等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥不能按期復(fù)診及依從性較差者［7］。

1.3 治療方法 治療前2周開始停用瀉劑及灌腸等原有治療,必要時(shí)采用開塞露進(jìn)行治療。觀察組給予琥珀酸普蘆卡必利片(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183482,規(guī)格：2 mg/片)治療,每日早餐前口服 2 mg。對(duì)照組給予枸櫞酸莫沙必利分散片(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20031110,規(guī)格：5 mg/片)口服治療,5 mg/次,t.i.d.,飯前服用。兩組均于早晚餐前服用乳果糖口服溶液(北京韓美藥品有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20065730,規(guī)格：100 ml∶66.7 g)15 ml,治療4周后來(lái)院復(fù)查。治療期間,兩組患者每日多飲水,多吃粗纖維食物,保持適度運(yùn)動(dòng)。隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 便秘評(píng)分 參照便秘患者生存質(zhì)量自評(píng)量表(PAC-QOL)［8］,根據(jù)便秘和相關(guān)癥狀嚴(yán)重程度及對(duì)患者生命質(zhì)量的影響分為無(wú)(0 分)、輕度(1 分)、中度(2 分)、重度(3 分)。評(píng)分前對(duì)患者進(jìn)行一致性培訓(xùn),由1 名指定醫(yī)師于治療前及治療后4 周進(jìn)行評(píng)分。

1.4.2 SCBM 次數(shù) 患者自主記錄每日排便次數(shù)：SCBM ≥3次/周為治療有效。

1.4.3 糞便性狀評(píng)分［9］根據(jù)Bristol大便性狀圖譜分型,Ⅰ型(1 分)：一顆顆的分散硬塊,似堅(jiān)果；Ⅱ型(2 分)：臘腸狀,單成快；Ⅲ 型(3 分)：臘腸狀,表面有裂痕；Ⅳ 型(4 分)：似臘腸或蛇,光滑柔軟；Ⅴ 型(5 分)：軟團(tuán)狀,邊緣清楚；Ⅵ 型(6 分)：糊狀便；Ⅶ型(7 分)：水樣便。

1.4.4 排便困難程度評(píng)分［9］無(wú)排便困難為0 分；排便費(fèi)力,需用力才能排出為1 分；需非常用力才可勉強(qiáng)排出為2 分；有排便不盡感、排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻為3 分；排便需手法協(xié)助為4 分。分別于治療前、治療后4周記錄每例患者的排便困難程度評(píng)分。

1.4.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間,觀察并記錄兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。普蘆卡必利和莫沙必利主要不良反應(yīng)：頭痛、惡心、腹瀉、腹痛等；乳果糖主要不良反應(yīng)：腹脹、腹瀉等。

1.4.6 療效 判定標(biāo)準(zhǔn)［10,11］：顯效：SCBM≥3次/周,Bristol大便性狀圖譜分型Ⅳ～Ⅶ型,無(wú)腹痛及排便困難；有效：SCBM ≥3 次/周,大便性狀、腹痛及排便困難較前改善；無(wú)效：治療后,大便次數(shù)、性狀、腹痛及排便困難無(wú)改善?？傆行剩?顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 隨訪3 個(gè)月,未出現(xiàn)脫落、失訪病例。觀察組患者治療總有效率83.6%顯著高于對(duì)照組的58.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較［n(%),%］

2.2 兩組患者治療前后便秘評(píng)分、SCBM 次數(shù)、糞便性狀評(píng)分、排便困難程度評(píng)分比較 治療前,兩組患者便秘評(píng)分、SCBM 次數(shù)、糞便性狀評(píng)分、排便困難程度評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療4 周后,兩組患者便秘評(píng)分、SCBM 次數(shù)、糞便性狀評(píng)分、排便困難程度評(píng)分均優(yōu)于本組治療前,且觀察組患者便秘評(píng)分、SCBM 次數(shù)、糞便性狀評(píng)分、排便困難程度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后便秘評(píng)分、SCBM 次數(shù)、糞便性狀評(píng)分、排便困難程度評(píng)分比較()

表2 兩組患者治療前后便秘評(píng)分、SCBM 次數(shù)、糞便性狀評(píng)分、排便困難程度評(píng)分比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在用藥過(guò)程中,對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)7 例(12.7%),其中惡心2 例(3.6%),腹脹2例(3.6%),腹瀉1例(1.8%),腹痛2例(3.6%)；觀察組發(fā)生不良反應(yīng)8 例(14.5%),其中惡心1例(1.8%),頭痛1例(1.8%),腹脹2例(3.6%),腹瀉1例(1.8%),腹痛3例(5.5%)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。上述不良反應(yīng)程度均輕微,未影響治療,在1周內(nèi)自行緩解,未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%),%］

3 討論

老年難治性功能性便秘主要病理基礎(chǔ)是結(jié)腸高幅推進(jìn)性收縮明顯減少。普蘆卡必利屬苯并呋喃酰胺類藥物,莫沙必利屬苯甲酰胺類藥物,二者均為5-羥色胺激動(dòng)劑,可通過(guò)誘導(dǎo)結(jié)腸高幅推進(jìn)性收縮來(lái)發(fā)揮腸道推進(jìn)作用［12,13］。而兩種藥物的作用部位并不完全相同：普蘆卡必利能同時(shí)增強(qiáng)胃、小腸、結(jié)腸的蠕動(dòng)力,起效較快,具有高選擇性和特異性；莫沙必利主要是促進(jìn)食管括約肌、結(jié)腸近端的排空［14,15］。乳果糖是一種滲透性緩瀉藥,經(jīng)口服后,大部分在結(jié)腸內(nèi)被細(xì)菌分解為低分子有機(jī)酸,使腸道pH降低,從而增加腸內(nèi)滲透壓,促使糞便濕化易于排出［16,17］。

本次研究入選110例老年難治性功能性便秘患者,均完成臨床觀察,無(wú)中途退出或失訪病例。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者治療總有效率83.6%顯著高于對(duì)照組的58.2%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明普蘆卡必利聯(lián)合乳果糖能有效治療老年難治性功能性便秘。治療4周后,兩組患者便秘評(píng)分、SCBM 次數(shù)、糞便性狀評(píng)分、排便困難程度評(píng)分均優(yōu)于本組治療前,且觀察組患者便秘評(píng)分、SCBM 次數(shù)、糞便性狀評(píng)分、排便困難程度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此提示,普蘆卡必利對(duì)結(jié)腸的促動(dòng)力作用顯著優(yōu)于莫沙必利,普蘆卡必利聯(lián)合乳果糖能顯著改善老年難治性功能性便秘患者的臨床癥狀,與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論基本一致［18,19］。兩組患者均無(wú)中途退出或失訪病例,主要不良反應(yīng)為頭痛、惡心、腹瀉、腹痛等,均短暫且能耐受,可短期內(nèi)自行緩解,都未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),表明普蘆卡必利聯(lián)合乳果糖治療老年難治性功能性便秘有較高的安全性,未增加不良反應(yīng)。但本研究樣本量較小,且僅僅在本院范圍內(nèi),要更準(zhǔn)確觀察普蘆卡必利聯(lián)合乳果糖治療老年難治性功能性便秘的長(zhǎng)期臨床療效,還需要多中心、長(zhǎng)期的臨床對(duì)照研究。

綜上所述,普蘆卡必利聯(lián)合乳果糖治療老年難治性功能性便秘,較莫沙必利聯(lián)合乳果糖的療效顯著,且安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。