李寧，韓婧娟，張藝璇，董建偉，曹莉萍

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，銀川市 750001)

1 醫(yī)聯(lián)體智慧影像體系的建設(shè)背景

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》中提出[1]，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)意義是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。其中，智慧影像體系的建設(shè)是醫(yī)聯(lián)體運行的重要支撐內(nèi)容，也是推動分級診療的有力途徑[2]。

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院有5個院區(qū)2 630張床位，最遠的院區(qū)位于離院本部300多公里的南部山區(qū)，形成布局分散的多院區(qū)架構(gòu)。2018年，成立寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團，共有20家成員單位，包括自治區(qū)級、市級、縣級醫(yī)院以及專科醫(yī)院，同時涵蓋了20多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。醫(yī)院在2019年獲批寧夏遠程醫(yī)療中心，2020年獲批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，依托于多院區(qū)的運行機制和寧夏影像質(zhì)控中心的基礎(chǔ)，拓展到線上服務(wù)和遠程診療，進而探索醫(yī)聯(lián)體的智慧影像信息化建設(shè)和運行機制。

2 醫(yī)聯(lián)體智慧影像體系的構(gòu)建實踐

從智慧診斷、區(qū)域協(xié)同、互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)、統(tǒng)一瀏覽、質(zhì)量監(jiān)控和科研學(xué)術(shù)6個方面構(gòu)建起完整的醫(yī)聯(lián)體智慧影像體系，實現(xiàn)線上線下一體化、基層和中心醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動和資源共享。

2.1 智慧診斷

在診斷模式上，一是建立三維醫(yī)學(xué)影像后處理云平臺，改變原來散落在各設(shè)備工作站的三維后處理的模式，在多院區(qū)的架構(gòu)下，將50余臺影像設(shè)備全部接入影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)中，各院區(qū)影像全部傳送至影像診斷中心進行統(tǒng)一診斷，實現(xiàn)影像診斷同質(zhì)化，節(jié)省人力。從圖像預(yù)處理、診斷、治療評估與計劃到縱向隨訪，三維影像后處理貫穿在全流程，并應(yīng)用于心血管、腫瘤、神經(jīng)、肝膽等多學(xué)科中，提升診斷質(zhì)量。二是通過相互內(nèi)嵌集成，將PACS、臨床信息系統(tǒng)、三維后處理系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)級、界面級集成對接，不僅實現(xiàn)了影像從二維轉(zhuǎn)變?yōu)槿S的統(tǒng)一診斷，也實現(xiàn)了臨床醫(yī)技的融合，從臨床醫(yī)生工作站中就可以直接調(diào)取所有影像、報告和三維重建后的結(jié)果，提高診療質(zhì)量和醫(yī)療影像利用價值。三是融入人工智能，開展心電的自動診斷、肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險評估和分級、心臟核磁的冠脈分析等，二維與三維圖像聯(lián)動，實現(xiàn)跨機構(gòu)跨數(shù)據(jù)庫的影像數(shù)據(jù)共享和疑難影像的遠程高級別診斷。

2.2 區(qū)域協(xié)同和互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)

從多院區(qū)擴充至醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)，融合區(qū)域影像和三維后處理功能，建立區(qū)域三維影像后處理云平臺，通過接入不同品牌、型號的設(shè)備以及不同數(shù)據(jù)庫的PACS，醫(yī)聯(lián)體成員單位的影像也通過數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)的模式傳送至平臺上，進行標準化轉(zhuǎn)換，利用中心端資源實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)影像同質(zhì)化三維后處理和人工智能的應(yīng)用，實現(xiàn)了快速無紙化疑難雜癥會診和多學(xué)科診療模式，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全[3]。

從會診模式上，不具備診斷能力的醫(yī)療機構(gòu)，采用托管式診斷，將全部影像通過平臺流轉(zhuǎn)至中心端，出具報告和三維重建后，將圖像推送回基層；而具備一定診斷能力的基層醫(yī)療機構(gòu)，與中心醫(yī)院之間開展協(xié)同式會診，如圖1所示，將疑難雜癥的影像傳遞至平臺診斷，雙方還可以協(xié)同操作，共同完成影像的診斷報告。

圖1 影像協(xié)同式流轉(zhuǎn)模式圖

建立遠程心電診斷平臺，不僅5個院區(qū)的90多個病區(qū)以及3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部通過床旁心電采集、無線傳輸，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)18家簽約機構(gòu)的心電數(shù)據(jù)同樣傳輸至心電診斷中心，集中診斷和出具報告，利用心率分析等人工智能提高效率。除了常規(guī)靜息心電的診斷，進一步實現(xiàn)了動態(tài)心電和動態(tài)血壓集中診斷的高級應(yīng)用，患者在就近醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心佩戴動態(tài)心電圖，上傳到診斷中心進行統(tǒng)一診斷。

建立遠程超聲診斷平臺，采集14家醫(yī)療機構(gòu)的超聲影像，遠程音視頻實時指導(dǎo)，完成遠程診斷。建立基于5G的院前急救體系，分南北兩個中心，胸痛病人在救護車上完成心電等基礎(chǔ)信息采集，傳送至診斷中心實時診斷，在到達醫(yī)院之前提前做好診療準備。

基于互聯(lián)網(wǎng)，搭建云膠片平臺，患者通過手機查看檢查報告和云影像。

2.3 統(tǒng)一瀏覽

基于影像集成平臺建設(shè)統(tǒng)一影像瀏覽器，建立患者主索引，通過不同接口(XDS、CDA、DICOM、HL7等)形式，整合醫(yī)學(xué)影像相關(guān)第三方業(yè)務(wù)系統(tǒng)，包括放射、超聲、內(nèi)鏡、病理、心電、核醫(yī)學(xué)、眼科檢查等的數(shù)據(jù)、文檔和影像，統(tǒng)一存儲，統(tǒng)一質(zhì)控，統(tǒng)一進行生命周期管理。通過統(tǒng)一影像瀏覽器，面向臨床和影像醫(yī)生，調(diào)閱不同時期、不同院區(qū)或機構(gòu)、不同檢查系統(tǒng)的報告和影像；建立以患者為中心，時間為軸線的貫穿患者全生命周期的影像檢查數(shù)據(jù)，可通過多期、多模態(tài)影像數(shù)據(jù)瀏覽/對比，輔助醫(yī)生提供診斷及臨床干預(yù)措施。

連貫完整的醫(yī)學(xué)影像病歷，可在轉(zhuǎn)診、會診、復(fù)診時應(yīng)用，減少不必要的重復(fù)性檢查，減輕患者的就醫(yī)負擔。

2.4 質(zhì)量監(jiān)控

基于影像平臺，從3個方面構(gòu)建起醫(yī)聯(lián)體全方位的影像質(zhì)量控制體系，通過統(tǒng)一標準的質(zhì)控模式實現(xiàn)整體醫(yī)學(xué)影像業(yè)務(wù)穩(wěn)步提升，為結(jié)果互認打下基礎(chǔ)，一是建立質(zhì)量評價基準庫，對申請單、圖像、診斷和后處理分別進行評價；二是開展多角色質(zhì)控服務(wù)和評價，技師和醫(yī)師分系列共同完成不同角度的質(zhì)量評價，技師對拍攝質(zhì)量、體位等進行評價，醫(yī)師對報告質(zhì)量、圖像質(zhì)量、病理診斷符合率等進行評分，形成的數(shù)據(jù)反饋給各機構(gòu)，進行前后對比、質(zhì)量趨勢分析；三是全環(huán)節(jié)質(zhì)控，在閱片和審核時，進行事中質(zhì)控，在完成后進行事后質(zhì)控，不同階段完成不同形式的評價。

同時，在診斷過程中，對影像、超聲、心電、核醫(yī)學(xué)等影像的危急值進行閉環(huán)管理，檢查科室醫(yī)師發(fā)現(xiàn)危急值后，系統(tǒng)輔助判斷并上報，上級醫(yī)師審核后發(fā)布危急值，臨床醫(yī)生接收后進行處置，填寫處置意見并反饋給檢查科室上報人，檢查科室確認處置后，流程結(jié)束。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，由醫(yī)聯(lián)體辦公室通知相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)進行及時處置，危急值上報、處置過程由系統(tǒng)記錄，由管理部門監(jiān)管。在?？茍D像檢查中，也進行系統(tǒng)輔助的質(zhì)量控制，如拍攝OCT圖像，采集圖像小于標準大小時，系統(tǒng)進行自動提示；視野的圖像如果固視丟失率>20%，假陽性率>20%，假陰性率>20%，瞳孔大小超范圍，系統(tǒng)自動提示圖像不符合要求以及具體原因，以保障診斷的準確性。

2.5 科研學(xué)術(shù)

在科研學(xué)術(shù)方面，放射影像的三維重建應(yīng)用于多個學(xué)科，對各級醫(yī)院所采集的圖像綜合分析，形成更加完整的醫(yī)療檔案，基于此建立了隨訪體系。在肺結(jié)節(jié)的評估中，利用Lung-RADS評估系統(tǒng)，對患者多次胸部CT肺內(nèi)結(jié)節(jié)進行自動探測、分割、測量等作出相應(yīng)分級和風(fēng)險評估，為臨床采用合理的治療措施提供重要的參考信息。利用慢性阻塞性肺疾病模塊中的自動分割、病灶及肺容積定量技術(shù)在肺炎、肺氣腫隨訪過程中，對病情嚴重程度量化、分級。利用多模態(tài)腫瘤跟蹤模塊，對實體瘤的療效進行評估，基于評估系統(tǒng)中涵蓋的國際、國內(nèi)常用的療效評價標準，上下級醫(yī)師通過協(xié)同工作，參與半自動的病灶勾畫，計算出不同標準下腫瘤的評效結(jié)果，目前已應(yīng)用于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)肝癌和乳腺癌患者的療效評估，為臨床腫瘤療效評估提供可靠的參考依據(jù)。各級醫(yī)師共同參與到隨訪評估的工作中，不僅提高工作效率、簡化工作流程，還可以對患者疾病發(fā)展有縱向、動態(tài)的掌握，并提高基層醫(yī)師的科研能力。

基于眼科影像系統(tǒng)建立了隨訪體系，將歷次診斷報告中有隨訪意義的數(shù)據(jù)進行智能提取，生成隨訪進展趨勢分析。

3 智慧影像體系的應(yīng)用成效

隨著智慧影像的不斷發(fā)展，醫(yī)院從多院區(qū)到醫(yī)聯(lián)體，到區(qū)域一體化不斷擴充，整合上下級各醫(yī)院醫(yī)療資源，真正發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體中心醫(yī)院的中心輻射作用，實現(xiàn)資源有效共享、臨床質(zhì)量提升、醫(yī)療成本降低和分級診療的落地為患者提供更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[4]。

3.1 有效連接多級醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)高質(zhì)量影像診斷和協(xié)作

智慧影像體系有效連接了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)19家醫(yī)療機構(gòu)和4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實現(xiàn)了影像數(shù)據(jù)互聯(lián)互通與遠程交互協(xié)同診斷，遠在南部山區(qū)的寧南醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)包括賀蘭縣醫(yī)院、彭陽縣李旺鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，與中心端醫(yī)院的影像醫(yī)生實時互動，協(xié)作診斷。平臺建立之前，基層醫(yī)療機構(gòu)很少能獨立完成影像的三維重建，建成運行兩年以來，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一診斷167 191例，進行三維重建91 218例，其中跨機構(gòu)會診或輕量級診斷5 109例。通過遠程心電超聲診斷中心完成心電會診4 780例，超聲會診3 733例，遠程接受胸痛患者的診斷739例，基于影像支持的心臟康復(fù)68例，隨訪27例?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的診斷質(zhì)量、診療效率及醫(yī)療服務(wù)滿意度都得到了大幅提升。

3.2加速分級診療落地，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)影像會診的標準化操作流程

通過區(qū)域影像云平臺建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體成員單位分散的醫(yī)學(xué)影像資源和數(shù)據(jù)得到整合，院內(nèi)外的資源共享共用，形成了“基層醫(yī)療機構(gòu)采集圖像、中心端集中診斷、基層和中心互動式遠程會診”的多學(xué)科診療模式，從而加速分級診療落地[5]。

基于平臺，影像質(zhì)控中心建立了基層標準化會診操作流程和影像采集標準，基層醫(yī)療機構(gòu)在與原有的操作系統(tǒng)連接的前端上一鍵發(fā)送影像，中心端醫(yī)院進行三維重建和診斷后，將結(jié)果推送回來，基層醫(yī)生接收報告和三維重建后的影像。流程和標準制定后，經(jīng)過培訓(xùn)，基層醫(yī)療機構(gòu)操作不規(guī)范、掃描參數(shù)設(shè)置不合理等問題逐步解決，采集質(zhì)量不斷提升，影像采集的合格率從開始的不足60%提升到92%，從影像采集到診斷，基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力均得到大幅度提升，提高了設(shè)備的利用率，實現(xiàn)上下轉(zhuǎn)診過程中的信息共享，避免重復(fù)檢查，減輕患者的負擔[6-7]。

4 結(jié)論

在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的時代背景下，無論是在國家政策層面，還是醫(yī)院規(guī)劃層面，遠程移動影像診斷、區(qū)域醫(yī)學(xué)影像中心、醫(yī)學(xué)影像與人工智能相結(jié)合都是醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域必然的發(fā)展方向[8-9]，醫(yī)聯(lián)體智慧影像體系的建設(shè)，實現(xiàn)基層影像數(shù)據(jù)共享和高質(zhì)量診斷，創(chuàng)新了遠程診斷模式，支持分級診療落地，加強區(qū)域醫(yī)療協(xié)同，對于均衡不同區(qū)域的醫(yī)療資源、提高基層醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像的診療水平、減輕患者負擔[10]，對于緩解患者“看病貴、看病難”的難題都有重要的意義。下一步，不斷深入三維影像重建在各學(xué)科的智能化應(yīng)用，為臨床提供更多的輔助支持；基于質(zhì)控體系建立考核標準，探索績效評價體系，完善線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)，進一步推動分級診療的落地。