何栩如，孫喜琢，宮芳芳，周建中

(深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，廣東省深圳市 518000)

《廣東省衛(wèi)生與健康“十三五”規(guī)劃》(粵府〔2017〕28號)致力于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力提升人民群眾健康水平，邁向“健康廣東”，對基層醫(yī)療服務(wù)能力提出新的要求。在國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于堅(jiān)持以人民健康為中心推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕29號)中從六個(gè)方面提出對醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見，明確調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性對推動高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要意義。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源管理建設(shè)是醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)、拓寬醫(yī)療服務(wù)可及性工作的關(guān)鍵抓手[2]，要破除居民“看病難”，實(shí)現(xiàn)居民“看好病”，不僅要解決地區(qū)間醫(yī)療公平性問題，還需要平衡綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療公平性[1]。從宏觀層面而言，醫(yī)療服務(wù)體系需要對醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行改革，通過建設(shè)醫(yī)聯(lián)體，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源進(jìn)行整合、合理配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源效益最大化；從微觀層面而言，需要從醫(yī)療體系各方面管理著手，其中對人力資源管理這一關(guān)鍵抓手進(jìn)行制度改革，保證醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)醫(yī)療人力資源實(shí)現(xiàn)整合、有序流動、有效下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，推動分級診療。2015年，深圳市以羅湖區(qū)作為試點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，于8月20日成立緊密型醫(yī)聯(lián)體——羅湖醫(yī)院集團(tuán)(以下簡稱“集團(tuán)”)，對集團(tuán)人力資源管理體系進(jìn)行改革，探索區(qū)域內(nèi)人力資源有序流動、有效下沉的實(shí)現(xiàn)路徑，以提升轄區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)居民“人人都有家庭醫(yī)生”，享有平等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]。

本研究對集團(tuán)的人力資源管理改革工作進(jìn)行效果評價(jià)，探討現(xiàn)行人力資源管理工作與醫(yī)聯(lián)體工作的適配性及后續(xù)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中人力資源體系的優(yōu)化方向，為進(jìn)一步健全緊密型醫(yī)聯(lián)體人力資源管理體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以羅湖醫(yī)院集團(tuán)人力資源管理工作為評價(jià)對象。數(shù)據(jù)來源于2015年至2019年羅湖醫(yī)院集團(tuán)對年度考核指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與會計(jì)報(bào)表，以及集團(tuán)人力資源中心對2015年至2019年間集團(tuán)人事變動的記錄和統(tǒng)計(jì)。

從組織架構(gòu)上，集團(tuán)建立人力資源中心，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事部門由集團(tuán)人力資源中心委派人員駐管，實(shí)行“垂直型”管理模式，保證集團(tuán)人力資源統(tǒng)一調(diào)配、自由流動[2]。在人力資源管理具體舉措上，集團(tuán)主要從人才招聘、人員流動、薪酬管理、人力共享、文化建設(shè)五個(gè)方面對人力資源管理體系進(jìn)行了優(yōu)化與創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)“同等”與“差異”有機(jī)結(jié)合[3]?！巴取痹谟诩瘓F(tuán)員工身份同等、基本待遇同等、學(xué)習(xí)與發(fā)展機(jī)會同等，為人員有序流動提供保障。例如，改革后集團(tuán)主導(dǎo)人員招聘工作，新入職員工統(tǒng)一與集團(tuán)簽訂勞動合同，統(tǒng)一集團(tuán)內(nèi)員工薪資結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“以崗定薪、崗變薪變、公平公正”原則，打破人員流動壁壘?！安町悺痹谟诩瘓F(tuán)人力資源體系向基層醫(yī)療、公共衛(wèi)生和中醫(yī)藥等弱勢方面傾斜，為提升基層服務(wù)能力和弱勢學(xué)科建設(shè)給予支持。例如，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展特點(diǎn)構(gòu)建個(gè)性化績效考核制度，實(shí)現(xiàn)“能者多得、多勞多得”；構(gòu)建“大合同制”，提高基層全科醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)師待遇；開展人才共享工作，通過?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、“西學(xué)中”技能培訓(xùn)等工作，大力扶持弱勢學(xué)科；完善集團(tuán)文化建設(shè)，增加集團(tuán)員工對改革理念的認(rèn)同感，提升全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生在醫(yī)療體系中的地位，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員下沉。

1.2 評價(jià)方法

組建醫(yī)聯(lián)體可以將區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源重新整合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和優(yōu)秀醫(yī)療人才雙下沉，全面提升基層基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，從而促進(jìn)分級診療的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人力資源體系圍繞這一路徑創(chuàng)新，通過差異化舉措使人才縱向流動，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)資源配置。因此，本研究從集團(tuán)人力資源分布、基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診、人力效率四個(gè)方向評價(jià)集團(tuán)人力資源管理工作，探討其在區(qū)域內(nèi)資源合理分配、基層服務(wù)能力建設(shè)、雙向轉(zhuǎn)診工作情況等醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的實(shí)施效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 2016和SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，對數(shù)值型業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)指標(biāo)使用對比分析，對人力資源構(gòu)成等比率分析使用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人力資源構(gòu)成變化

集團(tuán)員工總數(shù)由2015年2 987人增加至2019年4 757人，平均年增長率為12.38%。人員離職率由2015年的5.76%下降至2019年的4.97%，集團(tuán)離職率的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.556，df=1，P=0.110)。

由表1可見，集團(tuán)員工在學(xué)歷、年齡、崗位分布上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈現(xiàn)顯著性差異(P<0.001)。其中，在學(xué)歷構(gòu)成變化上，集團(tuán)2019年博士研究生、碩士研究生及本科學(xué)歷占比較2015年均有明顯提升，分別上升1.26、5.39、7.61個(gè)百分點(diǎn)，而中專學(xué)歷員工數(shù)量及占比逐年下降。在年齡分布上，2019年集團(tuán)內(nèi)35歲以下員工占57.11%，較2015年提高8.64%。在崗位構(gòu)成上，2019年集團(tuán)員工崗位構(gòu)成中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員(醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員)、行政人員、醫(yī)輔人員及科研人員占比均有提升，集團(tuán)醫(yī)護(hù)比由2015年的1.14提升至2019年的1.21，后勤人員占比較2015年下降4.12個(gè)百分點(diǎn)。在職稱結(jié)構(gòu)變化上，2015年和2019年集團(tuán)員工職稱構(gòu)成差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.426，df=4，P=0.051)。

表1 2015年和2019年集團(tuán)人力資源構(gòu)成分析

2.2 基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)情況

深圳市將全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心命名為“社區(qū)健康中心”(以下簡稱“社康中心”)，是市區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要組成部分。集團(tuán)辦社康中心在人力資源管理體系改革后，各項(xiàng)服務(wù)能力指標(biāo)均顯著提升。

2019年集團(tuán)辦社康中心全科醫(yī)生數(shù)量由2014年的72名增至301名，增加了3.18倍；羅湖區(qū)社康中心全科醫(yī)生數(shù)量由131名增至408名，增加了2.11倍；每萬人口全科醫(yī)生配置數(shù)由1.30名增至4.06名?；鶎釉\療量數(shù)據(jù)顯示，2019年集團(tuán)辦社康中心診療量達(dá)199萬人次，占集團(tuán)總診療量的49.18%。與改革前相比，集團(tuán)辦社康中心診療量提升了2.75倍，其診療量占比上升了29.92個(gè)百分點(diǎn)(見圖1)。

圖1 2014—2019年集團(tuán)辦社康中心診療量及其占比變化情況

2.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診情況

自2017年8月集團(tuán)開始系統(tǒng)記錄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下轉(zhuǎn)診情況，截至2019年12月，在集團(tuán)轉(zhuǎn)診總量上，集團(tuán)內(nèi)累計(jì)上轉(zhuǎn)67 819例，下轉(zhuǎn)68 179例，下轉(zhuǎn)多于上轉(zhuǎn)。在轉(zhuǎn)診量同比上，2017年至2019年中月同比下轉(zhuǎn)人次呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(見圖2)。

圖2 2017年8月至2019年12月集團(tuán)雙向轉(zhuǎn)診情況

2.4 人力效率分析

根據(jù)各層面運(yùn)營數(shù)據(jù)分析顯示，集團(tuán)人力資源改革推動集團(tuán)內(nèi)各層級醫(yī)療服務(wù)效率提升(見表2)。與2015年相比，2019年集團(tuán)年度人均經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出提高了34.76%，而集團(tuán)管理費(fèi)用率由12.09%下降至7.93%，下降了4.16個(gè)百分點(diǎn)。集團(tuán)下區(qū)屬綜合醫(yī)院病床使用率上升至87.95%，平均住院日下降1.43 d。經(jīng)整合同類資源后成立的內(nèi)部獨(dú)立資源中心，各項(xiàng)人員效率指標(biāo)均大幅上升。

表2 2015—2019年集團(tuán)各層面人員效率情況

3 討論

3.1 人力資源結(jié)構(gòu)優(yōu)化，人力效率提升

在5年改革歷程中，經(jīng)過有方向性的招聘、引進(jìn)人才，集團(tuán)人力資源結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生變化。同時(shí)，在緊密型醫(yī)聯(lián)體背景下，集團(tuán)對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源進(jìn)行合并資源“同類項(xiàng)”，先后建立具有第三方服務(wù)功能的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)、物流配送等6個(gè)資源共享中心，各醫(yī)院不再重復(fù)設(shè)置科室；對各醫(yī)院行政后勤部分進(jìn)行合并，成立人力資源、財(cái)務(wù)等6個(gè)管理中心，以進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)作效率和管理效率。本研究結(jié)果顯示，集團(tuán)人力資源分布在年齡、學(xué)歷和崗位構(gòu)成上與改革初期均呈現(xiàn)出顯著差異(P<0.001)，2019年集團(tuán)人才隊(duì)伍更為年輕化、學(xué)歷層次更高、崗位構(gòu)成更為合理。并且，集團(tuán)人均經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出、區(qū)屬綜合醫(yī)院人均工作效率、獨(dú)立資源共享中心人均經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出和工作效率均呈現(xiàn)不同程度的提升?？梢?，集團(tuán)整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源和優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)的舉措有效促進(jìn)醫(yī)療資源使用效率，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力效率。

但是，本研究結(jié)果顯示集團(tuán)員工在職稱構(gòu)成上并無明顯差異，從分布情況看集團(tuán)內(nèi)員工職稱分布不合理。隨著集團(tuán)內(nèi)年輕員工占比增加，初級職稱及以下的人員占比增加，導(dǎo)致集團(tuán)內(nèi)高端人才比例偏低，且相較改革前期呈現(xiàn)下降趨勢。據(jù)相關(guān)學(xué)者調(diào)查，高級職稱醫(yī)生占比與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力呈現(xiàn)顯著正相關(guān)[4-5]，因此，集團(tuán)需要加大對“領(lǐng)軍型”人才的引進(jìn)力度，同時(shí)還要注重內(nèi)部人才培養(yǎng)，例如，針對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色學(xué)科開展有計(jì)劃性的人員專業(yè)技能培訓(xùn)工作、持續(xù)性開展基礎(chǔ)人才綜合素質(zhì)提升工作等，從內(nèi)部培養(yǎng)高級職稱人才，避免人才浪費(fèi)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是集知識性人才與技術(shù)性人才于一體的行業(yè)，醫(yī)院的人力資源結(jié)構(gòu)直接影響醫(yī)院整體運(yùn)營情況[6]，是提升醫(yī)院業(yè)務(wù)能力水平和效益的必要基礎(chǔ)[7]。在后續(xù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人力資源工作中，人力資源管理部門需要結(jié)合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)和發(fā)展方向，制定適宜的人力資源結(jié)構(gòu)優(yōu)化方案。例如，綜合三甲醫(yī)院需要更加注重醫(yī)護(hù)比例的協(xié)調(diào)，高級職稱人才隊(duì)伍的建設(shè)；而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)在重視醫(yī)師人才隊(duì)伍建設(shè)的同時(shí)積極儲備護(hù)理人才，以更好地承接由上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的急性或危重癥病人的康復(fù)與護(hù)理工作[4]。

3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層服務(wù)能力提升明顯，分級診療水到渠成

基層服務(wù)能力提升是居民實(shí)現(xiàn)“看好病”的關(guān)鍵，也是推廣分級診療制度的前提。在集團(tuán)人力資源管理體系改革工作中，從物質(zhì)和精神層面實(shí)施差異化舉措，向基層醫(yī)療予以傾斜，鼓勵(lì)集團(tuán)員工參與、協(xié)助基層工作。

改革至今，在集團(tuán)人才招聘、人才引進(jìn)與人才共享等各項(xiàng)人事工作配合下，區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)生配置數(shù)量大幅提升。根據(jù)2016年國務(wù)院頒布的《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》，至2020年全國每萬人口全科醫(yī)生配置數(shù)量要達(dá)到2名以上。截至2019年，集團(tuán)轄區(qū)范圍內(nèi)每萬人口全科醫(yī)生配置數(shù)達(dá)到4.06名(按常住人口100.4萬人核算)，集團(tuán)人力資源中心著力開展以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)工作，并取得顯著成效。其中，集團(tuán)人力資源共享工作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送了一批優(yōu)質(zhì)人才，擴(kuò)大基層全科人才隊(duì)伍。例如，集團(tuán)舉辦?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，推動優(yōu)秀人才向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉；為拓寬診療服務(wù)內(nèi)容，集團(tuán)鼓勵(lì)?？漆t(yī)生在基層開設(shè)專科工作室，提升基層?？茖?shí)力。截至2019年，集團(tuán)累計(jì)55名專家在社康設(shè)立了89個(gè)專科工作室，約250名優(yōu)秀?？漆t(yī)生參加并通過全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，下沉至基層社康中心。在集團(tuán)整合區(qū)域內(nèi)人力資源，并開展向基層傾斜的人力資源改革工作的背景下，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療人才布局發(fā)生變化，優(yōu)質(zhì)資源實(shí)現(xiàn)有效下沉，基層服務(wù)能力穩(wěn)健提升，極大地增加居民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性，對區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和效率產(chǎn)生正向推動力[8]。同時(shí)，集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間病患下轉(zhuǎn)量多于上轉(zhuǎn)量，有效破除了“上轉(zhuǎn)熱，下轉(zhuǎn)冷”的困境，區(qū)域內(nèi)分級診療工作水到渠成。

4 總結(jié)

為適應(yīng)緊密型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展目標(biāo)，集團(tuán)構(gòu)建了向基層服務(wù)能力傾斜的人力資源管理體系，并經(jīng)過五年的不斷優(yōu)化創(chuàng)新取得初步成效，在推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的同時(shí)促進(jìn)區(qū)域內(nèi)人員縱向流動，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療配置。但是仍存在需要進(jìn)一步優(yōu)化的環(huán)節(jié)和工作內(nèi)容，例如集團(tuán)內(nèi)部高職稱人才占比不足，限制醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展。除此之外，隨著醫(yī)聯(lián)體工作推進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人員能否充分流動和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有序推行對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人力資源管理工作的專業(yè)性提出了新的挑戰(zhàn)，尤其是人員的檔案管理工作。人員檔案作為人力資源管理工作的主要載體[9]，是人員流動的依據(jù)，健全的人事管理體系便于決策者、管理者快速獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人才構(gòu)成情況，掌握人事變動或人員調(diào)動信息，為優(yōu)化團(tuán)隊(duì)人員配置提供參考，提升人力資源管理效率[10]。因此，在后續(xù)的人力資源工作中，集團(tuán)一方面需要通過引進(jìn)高層次人才和加強(qiáng)集團(tuán)內(nèi)部人才開發(fā)，逐步優(yōu)化人員職稱構(gòu)成；另一方面要加強(qiáng)人力資源工作的專業(yè)性，不斷完善人員檔案管理工作，重視人力資源管理人員專業(yè)知識培訓(xùn)。