黃秋月，蘇智軍

(福建省泉州市第一醫(yī)院，福建省泉州市 362000)

近年來，隨著基本醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大和保障水平的提升，人民群眾看病就醫(yī)得到基本保障，但仍有極少數(shù)需要急救的患者因身份不明、無力支付等原因，醫(yī)院在進(jìn)行搶救治療后，患者未能支付醫(yī)療費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療欠費(fèi)逐年上升、壞賬損失越來越多，影響醫(yī)院整體資產(chǎn)質(zhì)量及可持續(xù)發(fā)展。為了消除“等錢救命”的現(xiàn)象，改善醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)壞賬增多的情況，解除醫(yī)院治病救助人的后顧之憂，2013年國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見》，意見指出將建立疾病應(yīng)急救助制度，解決急危重癥患者的急救保障問題，健全多層次醫(yī)療保障體系，解決人民群眾的實(shí)際困難，緩解公立醫(yī)院的困局[1]。

對(duì)醫(yī)院來說，這項(xiàng)制度應(yīng)是利好政策，按常理大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極利用該項(xiàng)制度。但是從國內(nèi)的現(xiàn)狀來看，2013年至今國家及地方政府都陸續(xù)出臺(tái)許多相關(guān)政策保障應(yīng)急救助基金的順利實(shí)施，從申請(qǐng)通過率來看，除了北京、天津、吉林及重慶4個(gè)省(直轄市)通過率達(dá)90.00%以上，大部分省的通過率在52.70%～60.15%，個(gè)別省份申請(qǐng)通過率低至14.96%。絕大部分公立醫(yī)院堅(jiān)守社會(huì)道德底線，履行救死扶傷的職責(zé)，先行墊付急救費(fèi)用，但是由此產(chǎn)生的醫(yī)療欠費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展形成了巨大的阻力。國家針對(duì)需要急救但因各種客觀原因無法支付醫(yī)療費(fèi)的患者，建立疾病應(yīng)急救助制度，以解決這部分患者的急救保障問題。但是從國家層面上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該項(xiàng)制度執(zhí)行的效果不理想，從地方政府層面來看，個(gè)別地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行效果甚微。以筆者所在的區(qū)域?yàn)槔磕旮骷夜⑨t(yī)院申請(qǐng)的基金極少，甚至有個(gè)別擁有千張床位三級(jí)甲等綜合醫(yī)院申請(qǐng)的基金數(shù)額甚至為零。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2017—2020年筆者所在三甲醫(yī)院每千張床位，每年接診無主或者無力支付患者至少在30人次以上，按照每人平均住院費(fèi)用2萬元左右，醫(yī)院在每年每千張床位至少損失60萬元甚至更多。因?yàn)榇蟛糠值臒o主病人屬于交通事故、外傷、心梗、腦梗的患者，病情危重，搶救費(fèi)用高，往往產(chǎn)生高額的住院醫(yī)療費(fèi)用，且該類患者的醫(yī)療費(fèi)用中高值耗材的占比相對(duì)較高，導(dǎo)致醫(yī)院必要支出成本占比高。每家醫(yī)院都存在醫(yī)療費(fèi)用損失的事實(shí)，卻仍有個(gè)別醫(yī)院申請(qǐng)金額卻為零[2-3]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何才能成功地申報(bào)到基金，筆者就以上問題做如下分析，并提出了相關(guān)的建議。

1 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急救助基金制度執(zhí)行不力的原因

1.1 政府宣傳力度不夠，醫(yī)院不重視

政府管理層對(duì)該項(xiàng)政策的宣傳力度不夠，個(gè)別地方政府雖然下發(fā)文件，但是解讀宣傳沒有落實(shí)到位，利好政策便被束之高閣，無法發(fā)揮真正的作用。其次，即使衛(wèi)生主管部門已傳達(dá)文件精神，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理層若沒有意識(shí)到救助基金這項(xiàng)利好制度，思想上未充分認(rèn)識(shí)到國家設(shè)立該制度的目的和意義，行動(dòng)上沒有積極落實(shí)應(yīng)急救助基金制度，該項(xiàng)制度仍然無法發(fā)揮作用。

1.2 臨床科室未認(rèn)真執(zhí)行政策

根據(jù)《疾病應(yīng)急救助基金管理辦法》的規(guī)定，基金成功申請(qǐng)不僅病種要符合，而且需按照要求提供相應(yīng)的證明。而證明一般要在患者住院期間收集，患者出院后材料收集成功的可能性只有10.00%[4]。所以要想成功申請(qǐng)基金必須在日常接診過程中有所準(zhǔn)備，積極行動(dòng)。在臨床診療的過程中，主管醫(yī)護(hù)人員常常因責(zé)任心不強(qiáng)、意識(shí)不強(qiáng)烈，等到病人出院才將欠費(fèi)情況匯報(bào)至行政科室。此時(shí)，病人早已出院多時(shí)，成功獲取證明的可能性降低至原來的兩成。臨床科室認(rèn)真落實(shí)制度，提前收集材料對(duì)應(yīng)急救助基金的成功申請(qǐng)起了至關(guān)重要的作用。

1.3 管理松散，收集材料能力差

如前所述，基金成功申請(qǐng)需要符合條件的病種和相應(yīng)的證明材料。入住急診科或者重癥醫(yī)學(xué)科等科室的病人大多數(shù)是屬于急危重癥患者，病種基本符合，主要難點(diǎn)在于能否成功向病人或者相關(guān)單位收集到有效的證明?？v觀制度執(zhí)行不到位的醫(yī)院，大多存在著職能部門管理松散、臨床科室收集材料能力差的情況，主要表現(xiàn)在兩方面:一是急危重癥患者在院時(shí)間短，如何在短時(shí)間內(nèi)成功收集到證明材料，這就要求管理部門需制定切實(shí)可行的制度，敦促臨床科室及時(shí)收集證明;二是基金救助對(duì)象包括城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、三無病人等五種對(duì)象，所需的證明材料也不一樣，證明的渠道來源也不一致。面對(duì)多樣的救助身份，經(jīng)管醫(yī)生常常無所適從，不知從何下手，導(dǎo)致無法收集到正確的證明材料。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)疾病應(yīng)急救助基金的舉措

2.1 政府加大宣傳力度，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際制定管理辦法

為更好地發(fā)揮應(yīng)急救助基金的作用，政府應(yīng)該加大宣傳力度，確保轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院都能了解該項(xiàng)利好政策，定期組織醫(yī)院管理層學(xué)習(xí)文件精神、制度規(guī)范、申報(bào)流程等，甚至建立微信群在線答疑解惑。制定具體辦法和實(shí)施細(xì)則，使政策可操作、能落實(shí)，保證基金有效使用和合理支付。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)國家應(yīng)急救助基金管理制度，重視基金管理工作，結(jié)合醫(yī)院欠費(fèi)管理制度和上級(jí)管理部門關(guān)于應(yīng)急救助基金管理規(guī)定，制定適合該院應(yīng)急救助患者的接診流程及獎(jiǎng)懲制度。同時(shí)將應(yīng)急救助基金的文件精神和管理辦法在全院職工范圍內(nèi)進(jìn)行宣傳，大力普及制度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都知曉該制度、懂得將制度靈活運(yùn)用起來。特別是急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、骨科等經(jīng)常接診急危重癥患者的科室，應(yīng)著重培訓(xùn)，讓每個(gè)臨床醫(yī)師都知曉該制度，認(rèn)識(shí)到該制度對(duì)醫(yī)院的益處，積極向患方收集相關(guān)證明，以備后續(xù)申報(bào)應(yīng)急救助基金。

以筆者所在醫(yī)院為例，結(jié)合患者欠費(fèi)流程和上級(jí)管理部門的文件，醫(yī)院制定了疾病應(yīng)急救助基金管理實(shí)施辦法補(bǔ)充規(guī)定，使得應(yīng)急救助基金患者的管理有跡可循、有章可循。患者在院時(shí)無家屬陪伴或者有家屬但可能產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)時(shí)，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)部、財(cái)務(wù)科、保衛(wèi)科等相關(guān)科室，同時(shí)做好以下工作：

2.1.1 無主且意識(shí)不清的患者。接診科室應(yīng)第一時(shí)間報(bào)警，由警方調(diào)查患者身份及家屬情況，同時(shí)將患者基本信息、病情情況及警方出警情況以書面形式報(bào)送醫(yī)務(wù)部、財(cái)務(wù)科及保衛(wèi)科。保衛(wèi)科及時(shí)跟進(jìn)患者及家屬身份信息核實(shí)情況。若確定為無主病人或者患者家屬拒絕來院者，保衛(wèi)科與公安機(jī)關(guān)協(xié)調(diào)開具相關(guān)證明或者報(bào)警回執(zhí)。醫(yī)務(wù)部跟進(jìn)證明開具進(jìn)度，財(cái)務(wù)科申請(qǐng)疾病應(yīng)急救助基金。

2.1.2 無主且意識(shí)清楚的患者或有家屬陪伴的患者。(1)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)部及財(cái)務(wù)科，同時(shí)告知患者應(yīng)繳納住院費(fèi)用及欠費(fèi)的后果。若患者明確表示無法繳納費(fèi)用者，經(jīng)管醫(yī)生告知患者積極籌集費(fèi)用的同時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況開具相應(yīng)證明(具體證明要求參照疾病應(yīng)急救助基金管理辦法的規(guī)定)，醫(yī)院將協(xié)助其申請(qǐng)疾病應(yīng)急救助基金。(2)證明材料應(yīng)在患者出院前收集到位，經(jīng)管醫(yī)師需對(duì)照管理辦法先審核證明是否符合規(guī)定。若證明材料不符合要求，應(yīng)在出院前讓患方完善相應(yīng)證明。若經(jīng)管醫(yī)生對(duì)照文件仍無法確定證明是否符合要求，應(yīng)及時(shí)跟醫(yī)務(wù)部聯(lián)系確認(rèn)。

2.1.3 及時(shí)申報(bào)材料?；颊叱鲈汉螅鞴茚t(yī)生將申報(bào)材料交到醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部初步審核后交由財(cái)務(wù)科，財(cái)務(wù)科進(jìn)行二次審核后向上級(jí)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)應(yīng)急救助基金。

2.1.4 落實(shí)經(jīng)管醫(yī)師責(zé)任。臨床醫(yī)師收治無主或欠費(fèi)病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)部及保衛(wèi)科等相關(guān)科室，在患者住院期間按照文件要求留存相應(yīng)材料和證明。若經(jīng)管醫(yī)師未及時(shí)采取相應(yīng)措施導(dǎo)致醫(yī)院損失，將按照醫(yī)療欠費(fèi)管理規(guī)定予以處罰。

2.1.5 規(guī)范診療，合理用藥。無主或欠費(fèi)患者病情診治參照《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》和緊急醫(yī)療救治原則進(jìn)行。合理用藥,杜絕大處方、大檢查，盡量避免使用高值耗材。醫(yī)務(wù)部定期組織專家對(duì)病歷進(jìn)行抽查、對(duì)用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合格的病歷、不合理用藥按相應(yīng)的規(guī)定進(jìn)行處罰。

2.2 加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，提高證明收集能力

根據(jù)不同的對(duì)象，確定證明收集的主體責(zé)任人。這里包含2個(gè)層面：如何確定收集主體、如何收集到有效的證明。

2.2.1 如何確定收集主體。實(shí)際工作中經(jīng)常出現(xiàn)病人已經(jīng)出院了，證明仍未收集到位。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自身擔(dān)負(fù)著醫(yī)療救治工作，很難有多余的精力來收集證明，如果沒有用制度進(jìn)行規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員收集證明的結(jié)果往往都不如人意[5-6]。以福建省為例，福建省衛(wèi)健委聯(lián)合6個(gè)部門下發(fā)的《福建省衛(wèi)生計(jì)生等6部門關(guān)于完善疾病應(yīng)急救助基金管理辦法的通知》文件中，救助對(duì)象身份審核認(rèn)定分為以下兩大類：一是身份不明患者認(rèn)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診后，對(duì)無法提供有效身份證明或?qū)ζ涮峁┑纳矸葑C明證件有異議的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)聯(lián)系所在地公安派出所協(xié)助核查。二是無力支付患者認(rèn)定。對(duì)身份明確符合以下情形之一的可認(rèn)定為無力支付患者：持有民政部門核發(fā)的城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村“五?！惫B(yǎng)對(duì)象、低收入家庭證明；由救助站轉(zhuǎn)送來的救治對(duì)象，或救治后通過救助方式返回居住地的人員；持有患者居住地(或戶籍地)村(居)委會(huì)出具并經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)審核蓋章的收入低下、基本生活困難證明；持有殘疾人聯(lián)合會(huì)核發(fā)的重度殘疾人證明；持有120或110轉(zhuǎn)送的流浪漢乞討人員證明材料；外來務(wù)工人員能提供2名熟悉患者的非直系親屬證明其生活困難情況并經(jīng)務(wù)工單位或居住地村(居)委會(huì)確認(rèn)的書面材料；或特殊情況下，持有以上相關(guān)職能部門協(xié)助提供的有效證明材料(需加蓋公章)。綜合以上救助對(duì)象身份，證明材料的來源大概分為兩類：第一類是低保、五保對(duì)象，低收入家庭，生活貧困的外來務(wù)工人員等對(duì)象，這類證明由患者自行提供；第二類是身份不明患者、救助站救助對(duì)象、流浪漢等對(duì)象，此類需向公安機(jī)關(guān)或者其他單位收集。

筆者認(rèn)為，在臨床診療過程中疾病應(yīng)急救助病人證明的收集應(yīng)根據(jù)以上兩大類對(duì)象區(qū)分負(fù)責(zé)收集的主體。一方面，需要患者自行提供的，由經(jīng)管的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行收集?；颊咦≡浩陂g，經(jīng)管醫(yī)務(wù)人員跟患者接觸時(shí)間和機(jī)會(huì)較多，便于向患者收集追蹤證明。同時(shí)基于醫(yī)務(wù)人員天然擁有的診療權(quán)，患者向經(jīng)管醫(yī)務(wù)人員提供證明的意愿和配合程度比向其他人高出許多，特別是在院期間的配合程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于出院后。所以低保、五保對(duì)象、低收入家庭、生活困難的外來務(wù)工人員等應(yīng)急救助基金患者證明材料，建議由經(jīng)管醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行收集。另一方面，需向公安機(jī)關(guān)或者其他相關(guān)單位收集的，由醫(yī)院指定職能科室專人負(fù)責(zé)收集。身份不明患者及流浪漢的證明一般都是向公安機(jī)關(guān)出具、救助站救助對(duì)象則是由救助管理站出具(病人入院時(shí)清醒且隨身攜帶相關(guān)證明仍由經(jīng)管醫(yī)生收集)。這三類病人都是依靠醫(yī)院以外的單位提供證明。此類證明必須跟外單位溝通聯(lián)系且依賴于外單位的辦事效率，而臨床科室主要的任務(wù)仍然是診治患者，精力有限，所以這類證明建議醫(yī)院指定職能科室專人向外單位追蹤收集，才能確保不漏掉一張證明、不失去一個(gè)申請(qǐng)應(yīng)急救助基金的機(jī)會(huì)。以上三類病人要求臨床科室接診時(shí)，盡早向職能部門匯報(bào)病人情況(特別是急診科)，職能部門第一時(shí)間介入，及時(shí)向公安機(jī)關(guān)或者救助站收集相應(yīng)的證明，提高證明收集成功率。

2.2.2 如何提高證明的收集成功率。一是經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員向病人收集的證明。大部分病人對(duì)于擁有治療權(quán)的醫(yī)護(hù)人員懷有敬畏心，提供證明的意愿相對(duì)較高。但仍有部分無賴的病人，在享受國家提供的醫(yī)療救助福利時(shí)，仍不愿意配合院方提供相應(yīng)的證明。在此情況下，經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員可站在病人角度，結(jié)合醫(yī)院欠費(fèi)管理制度中的訴訟追責(zé)規(guī)定，告知患者如果無力支付醫(yī)療費(fèi)用且不配合醫(yī)院提供相應(yīng)的證明，必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。同時(shí)，在出院時(shí)要求病人寫欠條并留下身份證復(fù)印件，這個(gè)步驟增添患者壓力，有利于提高證明收集成功率。二是職能科室專人負(fù)責(zé)向公安機(jī)構(gòu)或者其他相關(guān)機(jī)構(gòu)收集證明。疾病應(yīng)急救助制度雖然是6個(gè)部委共同下發(fā)，但是基層的各相關(guān)單位知曉率和執(zhí)行率參差不齊，導(dǎo)致醫(yī)院在向其他單位收集證明存在一定的困難，如拒絕配合開具證明、開具的證明不符合要求等。這類問題由職能部門指定溝通協(xié)調(diào)能力強(qiáng)的人負(fù)責(zé)跟外單位溝通聯(lián)絡(luò)、追蹤證明材料，遇溝通障礙時(shí)，提請(qǐng)衛(wèi)生行政管理部門跟其他單位協(xié)助解決，盡一切力量收集應(yīng)急救助基金要求的相關(guān)證明。

2.3 用法律手段維護(hù)醫(yī)院權(quán)利

對(duì)于那些惡意欠費(fèi)且拒絕提供證明材料的患者，提起民事訴訟，追究其法律責(zé)任并申請(qǐng)執(zhí)行，將此類患者列入失信黑名單，使其承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。運(yùn)用司法手段維護(hù)醫(yī)院的權(quán)利，通過強(qiáng)制執(zhí)行有可能收回部分醫(yī)療欠費(fèi)。同時(shí)，在司法威懾下讓患者更愿意配合醫(yī)院提供證明，也能挽回醫(yī)院的部分損失。

2.4 嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度

應(yīng)急救助基金管理制度要順利執(zhí)行，除了制度本身需要具備合理性、可操作性外，與之相對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)懲規(guī)定也需要嚴(yán)格執(zhí)行。因經(jīng)管醫(yī)生診療過程中未及時(shí)向患者收集證明且出院后未能成功獲得證明者、或因經(jīng)管醫(yī)生的緣故未及時(shí)將欠費(fèi)患者上報(bào)職能科室備案導(dǎo)致未能成功獲得證明者，應(yīng)按結(jié)合患者欠款逃費(fèi)等制度予以相應(yīng)的懲罰。如果獲得證明材料且成功申請(qǐng)到基金應(yīng)對(duì)證明材料收集者予以鼓勵(lì)，這樣才能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員收集證明的熱情。那么應(yīng)急救助基金制度的執(zhí)行力將被徹底激發(fā)，基金才能被合理利用。

筆者所在醫(yī)院按照上述方式進(jìn)行管理后，成功收集到的應(yīng)急救助基金證明份數(shù)和基金金額逐年上升(見表1)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過制定管理制度、加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理、嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度、運(yùn)用司法手段等舉措，大大提高了成功申請(qǐng)到疾病應(yīng)急救助基金的比率，同時(shí)也在一定程度上提升國家疾病應(yīng)急救助基金的利用率，緩解了醫(yī)療欠費(fèi)的壓力，解除了臨床醫(yī)生接診欠費(fèi)病人的后顧之憂，醫(yī)院才能走上良性循環(huán)的發(fā)展道路上，更好地服務(wù)社會(huì)，保護(hù)好群眾的生命權(quán)益。

表1 2017—2020年醫(yī)院應(yīng)急救助基金申請(qǐng)情況

綜上，國家應(yīng)急救助制度是對(duì)我國多層次醫(yī)療保障體系的完善和補(bǔ)充，不僅能解決少數(shù)貧困群體應(yīng)急醫(yī)療需求，還降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)救死扶傷的后顧之憂。所以，合理有效地利用國家應(yīng)急救助制度，對(duì)人民群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能產(chǎn)生利好的作用，發(fā)揮國家多層次醫(yī)療保障作用[7]。