杜文志，何敏

(內(nèi)蒙古自治區(qū)精神衛(wèi)生中心/內(nèi)蒙古自治區(qū)第三醫(yī)院/內(nèi)蒙古自治區(qū)腦科醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)與醫(yī)患關(guān)系辦公室，呼和浩特市 010010)

2013—2020年裁判文書網(wǎng)共檢索出精神科醫(yī)療糾紛案件75例，其中醫(yī)院勝訴19例、敗訴56例，排除重復(fù)案件后，醫(yī)院敗訴49例。筆者將從這49例案件中梳理探討醫(yī)院精神科醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、診療技術(shù)及操作流程等方面存在的問題和解決對策。

1 案件統(tǒng)計數(shù)據(jù)

1.1 地域分布

將49例判決賠付案件按照行政區(qū)域進(jìn)行劃分，華東區(qū)15例、華北區(qū)10例、華南區(qū)6例、華中區(qū)6例、西南區(qū)7例、東北區(qū)3例、西北區(qū)2例(見表1)。整體來看，華東、華北地區(qū)較多，東北、西北區(qū)較少，與前期研究結(jié)果相似[1]。參考地域人口、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的因素，醫(yī)療糾紛與地域有一定的相關(guān)性。

表1 精神專科醫(yī)療糾紛案件地域分布

1.2 責(zé)任認(rèn)定

在全部統(tǒng)計案件中，判決醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任或全部責(zé)任的共14例，占總數(shù)的30.61%(見表2)。根據(jù)國家衛(wèi)健委2020年12月21日發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》第一部分前置條款中第三條第一款之規(guī)定：“發(fā)生定性為完全責(zé)任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門判定的重大醫(yī)療事故。”此項為“一票否決”，即醫(yī)院在評審周期內(nèi)發(fā)生完全責(zé)任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門判定的重大醫(yī)療事故將延期一年評審。延期評審期間，醫(yī)院原等級取消，按照“未定等”管理。由此可見，在醫(yī)療糾紛案件中負(fù)主要責(zé)任和全部責(zé)任的醫(yī)院在未來發(fā)展中會受到很大影響。

表2 精神?？漆t(yī)療糾紛案件責(zé)任認(rèn)定

2 案件原因分析

通過對49例案件的統(tǒng)計分析，引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因可歸為以下10類，下文將按照各類所占比例由大到小進(jìn)行闡述(見表3)。

表3 精神專科醫(yī)療糾紛案件原因分析

(1)猝死。案件統(tǒng)計中，共有19例住院患者猝死，占案件總數(shù)的38.78%。其中11例猝死患者做了尸體解剖，尸檢結(jié)果5例為心源性猝死、4例為肺部感染、1例為肺梗、1例為膿毒血癥導(dǎo)致多臟器功能衰竭。國內(nèi)研究顯示精神科住院患者猝死率為0.22‰～10.78‰[2]，國外研究顯示精神障礙患者猝死率為 0.84‰～7.90‰[3]，高猝死率是精神科醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要原因之一。

(2)自殺身亡。案件統(tǒng)計中，共有6例住院患者自殺案件，其中精神分裂癥譜系5例，雙相情感障礙1例。精神分裂癥自殺率比一般人群高10.00%～40.00%[4-5]，又因患者發(fā)病不定，其自殺意念、自殺計劃、自殺行為經(jīng)常讓身邊的人難以察覺。一項 meta分析顯示，中國精神分裂癥患者自殺觀念的終生患病率達(dá) 25.80%[6]，而自殺死亡的患者為 5.00%，還有25.00%～50.00% 的患者在一生中曾嘗試自殺[7]。故精神分裂癥住院患者自殺風(fēng)險評估與干預(yù)尤為重要。

(3)醫(yī)療技術(shù)管理。案件統(tǒng)計中，共有5例醫(yī)療技術(shù)管理糾紛案件，患者年齡最小的14歲,最大的37歲，平均年齡23.8歲，患者行腦立體成像術(shù)后造成不同程度的癱瘓。醫(yī)院責(zé)任占比45.00%的為 1例，占60.00%的為 3例，占70.00%的為1例。

(4)骨折。國內(nèi)某醫(yī)院研究顯示,精神病患者住院意外發(fā)生率為11.54%，骨折占1.85%[8]，是常見的精神科意外事件之一。

(5)惡性綜合征(NMS)。惡性綜合征是一種嚴(yán)重的抗精神病藥物不良反應(yīng)，幾乎所有的抗精神病藥物均可引起，抗精神病藥的NMS發(fā)病率為0.02%～3.00%[9]，診斷不及時或處理不當(dāng)可以是致死性的，死亡率20.00%～30.00%[10]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，NMS共2例，1例死亡、1例癱瘓，故惡性綜合征是精神科臨床中重點防范風(fēng)險之一。

(6)噎食。住院患者噎食是精神科常見急危事件之一，老年患者、長期住院患者、男性患者、精神分裂癥以及器質(zhì)性精神障礙者比較容易發(fā)生噎食[11]。在統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，有2例噎食案例，1例致死，1例成為植物人。

(7)護(hù)理管理。案件統(tǒng)計中，有2例精神科約束患者被同室住院患者毆打致死案件，醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成醫(yī)療事故罪，醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任。精神科常用保護(hù)性約束等方法保護(hù)患者在興奮、躁動時的異常行為，避免造成患者自傷或傷害他人的后果。但是，在約束過程中保障患者安全尤為重要，是精神科醫(yī)護(hù)人員亟需重視的問題。

(8)實習(xí)人員、護(hù)工服務(wù)。2例因?qū)嵙?xí)人員、護(hù)工服務(wù)產(chǎn)生的賠償案件，雖然只占總數(shù)的4.08%，但是依然需要引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。隨著我國精神衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，人民群眾對心理健康有了正確的認(rèn)識，不再認(rèn)為精神類疾病難以啟齒。各地精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸成為教學(xué)醫(yī)院，實習(xí)生由于臨床經(jīng)驗不足、缺乏溝通技巧、帶教老師管理不嚴(yán)等因素引發(fā)的醫(yī)療糾紛案件，反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實習(xí)生管理中的薄弱環(huán)節(jié)。此外，護(hù)工也是醫(yī)院工作中不可或缺的人員，但職業(yè)水平良莠不齊，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和管理，是引起醫(yī)療糾紛的潛在風(fēng)險。

(9)病歷書寫。醫(yī)院病案質(zhì)量在一定程度上能夠反映出醫(yī)療質(zhì)量的整體水平。據(jù)相關(guān)報道：2020年法院對醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率為21.00%，較2019年的16.00%有所上升；病歷書寫不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件占比為36.00%。一項研究顯示，病歷書寫質(zhì)量可以防范醫(yī)療糾紛,降低糾紛率、差錯率、投訴率,降低不良事件的發(fā)生率,并且可以提高滿意度[12]。在該研究中，有1例因病歷書寫問題導(dǎo)致的賠償案例。

(10)臨床試驗。臨床試驗以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)為契機(jī)，要求醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)、遵守醫(yī)學(xué)道德、規(guī)范臨床試驗、避免因臨床試驗侵害患者權(quán)益而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，我國對此有明文規(guī)定。在該研究中，有1例因臨床試驗導(dǎo)致的賠償案例。

3 改進(jìn)措施

通過以上案例研究及相關(guān)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，需要切實加強(qiáng)精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)及綜合性醫(yī)院精神科全面管理。

3.1 規(guī)范使用臨床醫(yī)療技術(shù)

從上述統(tǒng)計分析中可以看出，患者行腦立體成像術(shù)后造成不同程度的癱瘓。關(guān)于該技術(shù)的使用及管理我國相關(guān)部門已多次發(fā)文進(jìn)行規(guī)范。2008年4月，原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)神經(jīng)外科手術(shù)治療精神疾病管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕70號)，其中明確提出腦立體定向技術(shù)屬于限制類技術(shù)。2018年11月1日，國家衛(wèi)健委出臺并實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，故腦立體定向技術(shù)應(yīng)按照限制類技術(shù)管理；同時，應(yīng)按照2015年中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)調(diào)控專業(yè)委員會在中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的《立體定向神經(jīng)外科技術(shù)治療精神疾病專家共識解讀》規(guī)范開展腦立體定向技術(shù)。規(guī)范臨床醫(yī)療技術(shù)的使用及管理，依法依規(guī)開展診療服務(wù)，才能夠為精神疾病患者治療提供先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，從根源上減少此類案件的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

因患者猝死、自殺、骨折、噎食、惡性綜合征及醫(yī)院醫(yī)生病歷書寫、護(hù)理管理等原因?qū)е碌募m紛案件，從一定程度上反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的問題。應(yīng)從以下3個方面給出改進(jìn)意見。

3.2.1 入院患者評估。對新入院患者做好軀體健康狀況與精神心理健康狀況兩方面評估。排除嚴(yán)重的軀體疾病尤其是心腦血管疾病與呼吸系統(tǒng)疾病，同時做好自傷自殺、沖動傷人等風(fēng)險評估。

3.2.2 嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，合理用藥。現(xiàn)有研究已證實長期使用抗精神病藥物可能導(dǎo)致患者脂代謝紊亂以及胰島素抵抗,顯著增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險[13]。抗精神病藥物顯著增加心源性猝死風(fēng)險，急性心肌梗死、QT 間期延長、肺栓塞等均是抗精神病藥物導(dǎo)致心源性猝死的高危事件[14]。惡性綜合征是抗精神病藥物使用引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)之一，發(fā)生率為0.50%～1.00%[15],若不能及時識別和處理，可能會造成患者持久性功能損傷或死亡。精神科患者發(fā)生噎食的常見原因包括藥物的副作用，精神疾病的影響以及患者存在智力障礙[16]。精神科患者發(fā)生骨折現(xiàn)象也比較常見，主要與病情、藥物、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。故規(guī)范用藥、合理用藥、藥物副反應(yīng)評估是減少藥物因素引起猝死、惡性綜合征、噎食、骨折等有效預(yù)防手段。

3.2.3 嚴(yán)格落實醫(yī)院各項醫(yī)療制度。即三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、分級護(hù)理制度、新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度；醫(yī)患溝通制度等，避免自殺、猝死、護(hù)理不當(dāng)?shù)炔涣际录l(fā)生，從而減少醫(yī)療糾紛事件。

3.3 建立醫(yī)療護(hù)工培訓(xùn)考核制度

目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療護(hù)工采取3種方式：院方護(hù)工、第三方護(hù)工、患者自行委托護(hù)工。第一種護(hù)工為院方職工，接受醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)度安排；第二種為入駐醫(yī)院的第三方護(hù)工，以協(xié)議合作的方式為院方提供護(hù)工人力資源；第三種為患者自行聘請的護(hù)工，與院方?jīng)]有合作關(guān)系。針對3種不同的用工方式，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以不同的方式加強(qiáng)管理，達(dá)到統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。對于院方護(hù)工，應(yīng)由管理部門定期開展培訓(xùn)，每年度進(jìn)行考核，根據(jù)考核等級優(yōu)先安排陪護(hù)工作，對于連續(xù)多次考核不合格的護(hù)工，應(yīng)予以轉(zhuǎn)崗或辭退。由第三方管理的護(hù)工，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，簽訂服務(wù)協(xié)議，對于被投訴或起訴的護(hù)工，實行“一票否決”制，不再合作。由于護(hù)工護(hù)理不當(dāng)或其他個人行為給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成影響的，由護(hù)工本人或第三方機(jī)構(gòu)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。對于患者自行聘請的護(hù)工，由于缺少有效考察及監(jiān)督，應(yīng)在辦理住院時和家屬簽訂相關(guān)協(xié)議，明確醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)，對于因護(hù)工不遵守院方規(guī)定、護(hù)理不當(dāng)或其他個人行為給患者造成傷害的，院方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.4 提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員職業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員泛指所有在機(jī)構(gòu)內(nèi)從業(yè)的工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修生、實習(xí)生、規(guī)培生、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員、行政后勤工作人員以及其他第三方工作人員等。根據(jù)國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》要求，各地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)推進(jìn)并完善分級診療制度的建立，確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序下沉。筆者認(rèn)為，加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，開展內(nèi)部緊密合作，對于促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化管理有重要作用。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)不同崗位的職能職責(zé)，制定專項教育學(xué)習(xí)計劃，聘請專家來院講學(xué)，鼓勵職工進(jìn)修深造。將職業(yè)技能與醫(yī)學(xué)倫理、法律法規(guī)、思政教育相結(jié)合，從意識形態(tài)上踐行人民好醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；從職業(yè)倫理上做到“以患者為中心”“全心全意為患者服務(wù)”；從法律上規(guī)范從業(yè)人員的一言一行；從技能上造?；颊摺Ｐ纬梢环N良性循環(huán)，不斷提升患者及家屬的就醫(yī)獲得感，從而減少糾紛案件的發(fā)生。

3.5 深入學(xué)習(xí)貫徹社會主義法治理念

法律是國之基石，是一個國家文明程度的體現(xiàn)。黨的十九大之后，中央成立全面依法治國委員會，意味著黨對法治的重視達(dá)到新的高度，黨對法治的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)入新的階段。醫(yī)療事業(yè)是國之大計，關(guān)系到人民的生命健康。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員應(yīng)對社會主義法治理念有全面深刻的認(rèn)識與理解，在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療、病歷書寫、臨床路徑等方面充分學(xué)習(xí)并掌握相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)技高超、診療效果良好等，不應(yīng)是違法違規(guī)的“免責(zé)條款”，如同“把權(quán)利關(guān)在制度的籠子里”一樣，應(yīng)當(dāng)把醫(yī)護(hù)人員及診療過程規(guī)范在法律法規(guī)的框架之內(nèi)。在診療活動中，醫(yī)護(hù)不僅要追求結(jié)果價值，還要追求過程價值。一個“圓滿”的診療結(jié)果，如果過程是不合乎法律規(guī)范的，那它仍是有瑕疵的，這種瑕疵對于醫(yī)護(hù)人員和患者可能會造成難以預(yù)計的傷害。

4 結(jié)論

在該研究的49例賠付案例中，案件數(shù)量與地域呈正相關(guān)；責(zé)任認(rèn)定對醫(yī)院的評級發(fā)展會產(chǎn)生直接影響；案件產(chǎn)生的原因主要包括患者猝死、自殺身亡、醫(yī)療技術(shù)管理、惡性綜合征、噎食、護(hù)理管理、實習(xí)人員及護(hù)工服務(wù)、病歷書寫、臨床試驗等。筆者認(rèn)為，應(yīng)該通過規(guī)范使用臨床醫(yī)療技術(shù)、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、建立醫(yī)療護(hù)工培訓(xùn)考核制度、提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員職業(yè)素養(yǎng)、深入學(xué)習(xí)貫徹社會主義法治理念等方面進(jìn)行改進(jìn)，推進(jìn)依法執(zhí)業(yè)、遵守診療規(guī)范及操作流程，有效構(gòu)建醫(yī)療糾紛的三級預(yù)防體系，從而提升醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高患者就醫(yī)獲得感，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。