楊孝燈,黃晨晶

(1.福建省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究會基層醫(yī)改專業(yè)委員會，福建省三明市 365100；2.尤溪縣中醫(yī)醫(yī)院，福建省三明市 365100)

2021年10月29日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《關(guān)于推廣三明市分級診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的通知》，總結(jié)推廣三明市分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的典型經(jīng)驗(yàn)。尤溪縣作為全國公立醫(yī)院綜合改革示范縣，2017年4月建立縣域健康管護(hù)組織——總醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)縣域公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理。本文以尤溪縣總醫(yī)院為藍(lán)本，收集三明市以及尤溪縣緊密型醫(yī)共體相關(guān)數(shù)據(jù)資料，歸納影響總醫(yī)院機(jī)制運(yùn)行的關(guān)鍵因素，綜合評價其建設(shè)和效果，總結(jié)尤溪縣縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，為全國縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)工作提供參考和建議。

1 政策機(jī)制背景

1.1 國際經(jīng)驗(yàn)探索

世界衛(wèi)生組織(WHO)最先提出“整合的衛(wèi)生服務(wù)”概念[1]。2015年WHO發(fā)布《整合戰(zhàn)略報告》中，提出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合，是以人為中心的，整合了疾病預(yù)防、診治、健康保健和健康促進(jìn)等服務(wù)，根據(jù)健康的需要，協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向全體人群提供終生連續(xù)的健康服務(wù)。隨著人口老齡化問題和疾病負(fù)擔(dān)的不斷加重，為了減少衛(wèi)生體系碎片化、低價值的問題，20世紀(jì)末，世界多國開展了對整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的探索，建立整合型醫(yī)療服務(wù)體系是世界各國衛(wèi)生改革的趨勢。美英已形成成熟的整合型醫(yī)療服務(wù)體系，其模式經(jīng)驗(yàn)與三明市進(jìn)行醫(yī)共體建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)在一定程度上存在同質(zhì)性，通過對其發(fā)展的脈絡(luò)進(jìn)行梳理，總結(jié)對比其中的關(guān)鍵措施，對完善三明醫(yī)共體運(yùn)行機(jī)制工作可起到有力的參考作用(見表1)。

表1 整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系模式特點(diǎn)[2-4]

1.2 尤溪縣政策探索歷程

尤溪縣醫(yī)共體建設(shè)探索經(jīng)歷了三個階段(見表2)，其先后組建了以代管制為主的松散型醫(yī)聯(lián)體和以托管制為主的半緊密型醫(yī)聯(lián)體，因仍然破除不了各級醫(yī)院“以治病為中心”的問題，2017年開展縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)。2021年10月，根據(jù)三明市委市政府《三明市實(shí)施“六大工程”推進(jìn)醫(yī)改再出發(fā)行動方案》，實(shí)施全民健康管護(hù)體系完善工程，醫(yī)共體所有成員單位人、財、物、事、績、管全部上收總醫(yī)院負(fù)責(zé)，進(jìn)一步完善責(zé)任共擔(dān)、利益共享的高度統(tǒng)一的緊密型醫(yī)共體。

表2 尤溪縣探索縣域醫(yī)共體建設(shè)歷程梳理

2 主要做法和經(jīng)驗(yàn)

2.1 完善健康責(zé)任體系

2.1.1 強(qiáng)化政府健康責(zé)任。成立以縣委“一把手”為組長的健康負(fù)責(zé)制工作領(lǐng)導(dǎo)小組，縣醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)管委承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)改革、政府辦醫(yī)、監(jiān)管公立醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)行等責(zé)任，建立了一套“硬件建設(shè)靠政府，醫(yī)院運(yùn)行靠自身”的政府投入保障機(jī)制。財政投入由改革前的0.25億元提高到2020年的1.12億元，年均增長21.94%。

2.1.2 完善醫(yī)保保障體系。2017年起，實(shí)行縣域內(nèi)醫(yī)保基金按人頭按年度總額打包支付；2018年1月1日起，實(shí)行C-DRG住院全病種定額付費(fèi)，即住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組(C-DRG)收付費(fèi)改革。參保人員在全市范圍自主選擇醫(yī)聯(lián)體，按照“錢隨人走”的原則，倒逼總醫(yī)院規(guī)范化經(jīng)營、精細(xì)化管理、團(tuán)隊(duì)化運(yùn)作，進(jìn)一步提高醫(yī)?；鹗褂玫慕】敌б?，縣域醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)結(jié)余(見表3)。

表3 縣域醫(yī)保基金結(jié)余情況(億元)

2.2 完善健康管護(hù)體系

2.2.1 組建縣域緊密型醫(yī)共體。以縣級醫(yī)院為龍頭，按照“一套班子、兩塊牌子、兩套財務(wù)、一體管理”的模式，實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長負(fù)責(zé)制、唯一法人制。設(shè)立縣總醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院、公辦村衛(wèi)生所，縣鄉(xiāng)村實(shí)行人事、財務(wù)、藥耗、業(yè)務(wù)、績效、信息、中醫(yī)藥“七統(tǒng)一”管理。

2.2.2 探索醫(yī)防融合工作機(jī)制。縣級層面，成立以縣委、縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)分別為組長、副組長的醫(yī)防融合領(lǐng)導(dǎo)小組，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員組成的“醫(yī)防融合辦公室”，推動基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生人員、資源、服務(wù)、信息“四融合”?？傖t(yī)院成立全民健康管理部(站)、中醫(yī)藥健康管理部(站)，統(tǒng)管基層基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新等業(yè)務(wù)，成立4個慢性病管理中心(高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙)，將患者按照“分類、分標(biāo)、分級、分片”納入縣鄉(xiāng)村“一體化”管理。

2.2.3 提升醫(yī)療健康服務(wù)能力。明確縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能劃分和定位，設(shè)置外科、內(nèi)科、綜合科大專業(yè)組組長，整合縣鄉(xiāng)村醫(yī)療資源，分析近三年縣外轉(zhuǎn)診前十名病種，統(tǒng)一規(guī)劃縣域內(nèi)?？瓢l(fā)展。村所成立尤溪縣鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)中心，按照“縣管鄉(xiāng)聘村用”，實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵政策和管理機(jī)制。2020年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量占門診總量的70.81%，縣域內(nèi)就診率達(dá)94.52%，群眾就醫(yī)難題得到改善，百姓看病負(fù)擔(dān)有所減輕。

2.2.4 加快信息中心建設(shè)。縣域內(nèi)運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，完成遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像、心電、檢驗(yàn)、急診會診、在線專家門診、中醫(yī)藥+互聯(lián)網(wǎng)等12大中心建設(shè)，搭建醫(yī)共體人事、財務(wù)、藥械、業(yè)務(wù)、績效、信息、養(yǎng)老“七統(tǒng)一”管理平臺，全縣醫(yī)療資源互聯(lián)互通互用(見表4)。

表4 2017—2020年尤溪縣總醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用例數(shù)

2.2.5 創(chuàng)新績效動力系統(tǒng)。尤溪縣善于抓住薪酬制度“牛鼻子”的作用，改革以來，一路推進(jìn)績效薪酬制度改革。2013年，由市委市政府牽頭推行院長年薪制，2015年率先在尤溪縣實(shí)行“全員目標(biāo)年薪制，年薪計(jì)算工分制”，醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入脫鉤，職工薪酬通過工分制考核兌現(xiàn)。2019年，總醫(yī)院將工分制績效分配辦法延伸到鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2020年由總醫(yī)院統(tǒng)一核算、統(tǒng)一發(fā)放縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工薪酬。2021年貫徹執(zhí)行三明市委市政府公立醫(yī)院薪酬制度完善工程，建立“以崗定責(zé)、以崗定薪、責(zé)薪相適、考核兌現(xiàn)”的全員崗位職責(zé)年薪制，醫(yī)院人員薪酬與崗位工作質(zhì)量掛鉤，縣鄉(xiāng)村年薪制全覆蓋，醫(yī)務(wù)人員收入顯著提升(見表5)。

表5 不同職稱醫(yī)師隊(duì)伍平均年薪(萬元)

2.2.6 傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。尤溪縣總醫(yī)院實(shí)施中醫(yī)藥人員、中藥、業(yè)務(wù)、績效、信息化“五統(tǒng)一”管理，中醫(yī)人員實(shí)行“縣聘鄉(xiāng)用”，由總醫(yī)院統(tǒng)一聘任，根據(jù)實(shí)際統(tǒng)籌分配到基層服務(wù)一定年限，考核合格后可調(diào)動到縣級醫(yī)院工作，與省中醫(yī)藥大學(xué)建立戰(zhàn)略合作關(guān)系，“校聘縣用”中醫(yī)藥人才，邀請省級醫(yī)院專家到中醫(yī)院坐診，開展指導(dǎo)工作，提高縣級中醫(yī)藥服務(wù)能力。

3 建議與思考

3.1 醫(yī)共體內(nèi)成員單位功能定位需清晰明確

縣級醫(yī)院作為縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)的龍頭單位，對下屬衛(wèi)生院和公辦村衛(wèi)生所通過派駐專家、技術(shù)幫扶等舉措，提高下屬單位醫(yī)療服務(wù)能力，但縣級龍頭單位也普遍存在著人才資源不足、信息化滯后等情況，資源緊張，利益存在交織與沖突，影響醫(yī)務(wù)人員的積極性、創(chuàng)造性。要進(jìn)一步做實(shí)區(qū)域健康管護(hù)體系，將醫(yī)共體所有成員單位人、財、物、事、績、管全部上收總醫(yī)院負(fù)責(zé)，進(jìn)一步明確醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，明確縣域內(nèi)不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療范圍、分級診療的標(biāo)準(zhǔn)等，合理配置醫(yī)療資源，真正實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村人財物一家人、一本賬、一體化管理。

3.2 健全完善政府監(jiān)管體系

從緊密型醫(yī)共體建設(shè)歷程可以看出，政府在醫(yī)共體建設(shè)探索中發(fā)揮主導(dǎo)作用，政府部門應(yīng)以激發(fā)縣域醫(yī)共體發(fā)展動力、提高縣域醫(yī)共體運(yùn)行效率為政策目標(biāo)，需打破行政、財政、人事方面的壁壘，賦予總醫(yī)院內(nèi)部人事、副職推薦、薪酬分配、經(jīng)營和財務(wù)管理等辦醫(yī)自主權(quán)，充分調(diào)動醫(yī)共體內(nèi)的資源，提升改革措施的執(zhí)行力度，同時需要通過財政、人事、價格、醫(yī)保、薪酬等手段發(fā)揮政府監(jiān)管作用[5]，建立強(qiáng)而有力的政府辦醫(yī)責(zé)任體系。通過政府領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)合各部門健全績效監(jiān)測評價體系，衛(wèi)生健康管理部門應(yīng)作為政府監(jiān)管體系的主體，需明確衛(wèi)生健康管理部門的監(jiān)管職權(quán)，強(qiáng)化衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)管力度，構(gòu)建健康監(jiān)管機(jī)制，設(shè)置以健康為導(dǎo)向的健康績效、健康管理、健康促進(jìn)指標(biāo)，由衛(wèi)健主管部門推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同融合一體化服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)防、治、管無縫銜接。