蒙院剛，陳英

(甘肅農(nóng)業(yè)大學(xué)管理學(xué)院，蘭州市 730070)

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)是農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)，也是提高農(nóng)村居民健康水平的重要環(huán)節(jié)。滿足農(nóng)村居民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求對于保障農(nóng)民權(quán)益、縮小城鄉(xiāng)差距和減少地區(qū)之間的差距具有重要作用[1]。隨著我國城鎮(zhèn)化水平不斷提升，農(nóng)村人口外流和資源配置不合理等問題日益凸顯，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源配置與實際需求不相匹配，造成資源閑置和浪費。研究農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性，可為政府資源的調(diào)控和供給提供一定依據(jù)，有利于資源的有效供給和合理利用，對農(nóng)村醫(yī)療的發(fā)展具有重要意義。

現(xiàn)有文獻對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性研究相對較多，國內(nèi)學(xué)者采用基尼系數(shù)[2-3]、集中指數(shù)[4]、差別指數(shù)[5]、熵權(quán)TOPSIS和衛(wèi)生資源集聚度[6]等方法對我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性[7]、省域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性[8]、市域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性[9]進行了研究。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，我國西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置地區(qū)間差距大,整體處于高度不公平狀態(tài)[10]。衛(wèi)生人力資源偏向于經(jīng)濟發(fā)展水平較高地區(qū)[4]。物力資源與財力資源配置失衡是導(dǎo)致我國衛(wèi)生資源失衡的主要原因[7]?，F(xiàn)有文獻對于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性研究主要是將城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源合并來進行分析，很少將城市醫(yī)療衛(wèi)生資源與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源進行區(qū)分。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。因此，筆者以甘肅省作為研究區(qū)域，利用2015—2019年甘肅省農(nóng)村醫(yī)療資源的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過基尼系數(shù)對甘肅省農(nóng)村醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀與公平性進行分析，在此基礎(chǔ)上利用集聚度進行甘肅省不同區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置的差異性分析，能夠為政府的資源供給和政策制定提供一定依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)和方法

1.1 指標(biāo)構(gòu)建和數(shù)據(jù)來源

本文選取衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)和床位數(shù)三個指標(biāo)對甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性進行研究，其中衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)和村衛(wèi)生室數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)和村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員數(shù)，床位數(shù)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實有床位數(shù)。數(shù)據(jù)來源于2015—2019年的《甘肅省發(fā)展年鑒》《甘肅省衛(wèi)生年鑒》《甘肅農(nóng)村年鑒》，部分?jǐn)?shù)據(jù)來自于政府部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫。

1.2 研究方法

其中G指基尼系數(shù)，yi指各市州人口數(shù)(地理面積)占全省人口數(shù)量(地理面積)的百分比，pi指各市州衛(wèi)生資源數(shù)占全省總數(shù)的百分比，zi指各市州人均擁有資源數(shù)量按照從小到大進行排序后的累計百分比，n指市州總數(shù)，i指人均擁有資源數(shù)量按照從小到大進行排序后的第i個市州[3]?；嵯禂?shù)最大為1，最小為0，基尼系數(shù)越接近0表示資源配置越公平，國際慣例當(dāng)基尼系數(shù)小于0.2時，則認(rèn)為資源配置絕對公平，當(dāng)基尼系數(shù)在0.2～0.3時，資源配置比較平均，當(dāng)基尼系數(shù)在0.3～0.4時表示相對公平，基尼系數(shù)在0.4～0.5表示處于臨界狀態(tài)，公平性較差，當(dāng)基尼系數(shù)大于0.5則表示資源配置不公平[2]。

1.2.3 集聚度。集聚度最先興起于20世紀(jì)30年代，表示一定地域內(nèi)某種生產(chǎn)要素相對于更大區(qū)域范圍內(nèi)該生產(chǎn)要素的集中程度。袁素維等[13]將集聚度引入到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)領(lǐng)域中，用來研究衛(wèi)生資源配置的公平性。衛(wèi)生資源集聚度是指某一地域內(nèi)占上一層次區(qū)域1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量的比例。計算公式如下：

HRADi表示某地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度，HRi表示某地區(qū)i擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量，Ai表示某地區(qū)i的土地面積，An表示上一層次區(qū)域的土地總面積，HRn表示上一層次區(qū)域的衛(wèi)生資源總量[13]。PADi表示某地區(qū)i的人口集聚度，Pi表示某地區(qū)i的人口數(shù)量，Ai表示某地區(qū)i的土地面積，Pn表示上一層次區(qū)域總?cè)丝?，An表示上一層次區(qū)域的土地總面積[15]。

HRADi>1表示該地區(qū)衛(wèi)生資源按地理配置的醫(yī)療資源多于絕對公平狀態(tài)下的資源量，醫(yī)療資源較豐富;HRADi=1表示該地區(qū)按地理配置的衛(wèi)生資源的資源量剛好滿足該地區(qū)對于醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求，該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置處于絕對公平。當(dāng)HRADi-PADi=0 或接近0表示該地區(qū)集聚的衛(wèi)生資源基本滿足集聚人口的就醫(yī)需求，居民獲得衛(wèi)生服務(wù)的可及性較好;HRADi-PADi>0表示該地區(qū)的衛(wèi)生資源配置較地區(qū)集聚的人口過剩;HRADi-PADi<0，則地區(qū)的衛(wèi)生資源配置較地區(qū)集聚的人口不足[5]。

2 結(jié)果

2.1 甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源增長狀況

截至2019年，甘肅省共有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)17 835個、衛(wèi)生人員65 895人、床位數(shù)27 899張，其中共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1 377個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員31 098人，村衛(wèi)生室16 458個，村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員34 797人。2015—2019年甘肅省共增加衛(wèi)生人員5 884人，年增長率為2.36%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3 171人，年增長率為2.72%，村衛(wèi)生室2 713人，年增長率為2.05%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)增加3 886張，年增長率為3.82%。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)減少281個，年增長率為-0.39%。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加6個，村衛(wèi)生室減少287個(見表1)。

表1 2015—2019年甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生資源基本情況

2.2 基于基尼系數(shù)的農(nóng)村衛(wèi)生資源公平性分析

2015—2019年，甘肅省按人口配置的農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)基尼系數(shù)分別為0.049 2、0.030 8、0.034 5、0.045 7、0.042 4，衛(wèi)生人員基尼系數(shù)分別為0.432 1、0.442 0、0.483 7、0.500 2、0.479 7，床位數(shù)基尼系數(shù)為0.411 9、0.343 3、0.330 0、0.336 9、0.328 4；按地理配置的農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)基尼系數(shù)分別為0.736 4、0.736 3、0.738 4、0.730 0、0.723 5，醫(yī)療人員基尼系數(shù)分別為0.715 5、0.710 9、0.731 9、0.725 2、0.740 7，床位數(shù)基尼系數(shù)分別為0.733 3、0.729 9、0.731 9、0.728 5、0.735 6。從按人口配置基尼系數(shù)看，2015—2019年甘肅省農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)資源配置基尼系數(shù)均小于0.100 0，醫(yī)療機構(gòu)配置的公平性較好；衛(wèi)生人員配置的基尼系數(shù)大于0.400 0，資源配置公平性較差。床位基尼系數(shù)自2015年以后在0.330 0上下浮動，床位配置相對公平。從按地理配置的基尼系數(shù)看，甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)均大于0.700 0，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平(見表2)。

表2 2015—2019年甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源基尼系數(shù)

2.3 基于集聚度的農(nóng)村衛(wèi)生資源公平性分析

2.3.1 甘肅農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源地理集聚度分析。2019年甘肅各市州衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員和床位數(shù)配置的地理集聚度結(jié)果顯示，蘭州、天水、平?jīng)觥c陽、定西、臨夏州、隴南的各類衛(wèi)生資源集聚度均大于1，這說明蘭州、天水、平?jīng)龅?個地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源比絕對公平狀態(tài)下應(yīng)有醫(yī)療衛(wèi)生資源多，資源相對較為豐富，地理可及性好；金昌、張掖、酒泉、甘南州的衛(wèi)生資源集聚度均小于1，說明這4個市州農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源比絕對公平狀態(tài)下應(yīng)有資源少，資源相對不足，地理可及性差；白銀、嘉峪關(guān)衛(wèi)生機構(gòu)集聚度均小于1，衛(wèi)生人員集聚度均大于1，說明這三個市衛(wèi)生人員相對豐富，但醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不足(見表3)。

2.3.2 甘肅農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源人口集聚度分析。2019年甘肅農(nóng)村各市州按人口配置的資源存在很大差異，天水、平?jīng)?、隴南的衛(wèi)生機構(gòu)和蘭州、嘉峪關(guān)、平?jīng)鑫渫男l(wèi)生人員以及張掖、嘉峪關(guān)、平?jīng)?、臨夏州的床位集聚度的差值均大于0，說明這些地區(qū)的衛(wèi)生資源按人口規(guī)模配置相對過剩,衛(wèi)生資源擁有量多于絕對公平狀態(tài)下應(yīng)有資源；蘭州、白銀、慶陽、臨夏的衛(wèi)生機構(gòu)和天水、臨夏、定西的衛(wèi)生人員以及蘭州、隴南、甘南、天水的床位集聚度的差值均小于0，說明這些地區(qū)的衛(wèi)生資源按人口規(guī)模配置相對不足，農(nóng)村衛(wèi)生資源擁有量少于絕對公平狀態(tài)應(yīng)有衛(wèi)生資源擁有量；嘉峪關(guān)、金昌、武威、張掖、酒泉、甘南的衛(wèi)生機構(gòu)和金昌、白銀、張掖、酒泉、慶陽、隴南、甘南的衛(wèi)生人員以及金昌、白銀、武威、酒泉、慶陽、定西的床位集聚度差值接近于0，說明這些地區(qū)的衛(wèi)生資源按人口規(guī)模配置較均衡(見表3)。

表3 甘肅省各市州農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值

3 討論

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源總量有所增加，人均擁有仍不足

2015—2019年甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)總體有所減少，床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)有所增加，但人均擁有量仍然較低。面對農(nóng)村居民這一個大的群體，現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源仍不能滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。因此，必須加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，增強農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力，為農(nóng)村居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 衛(wèi)生機構(gòu)公平性較高，衛(wèi)生人員與床位公平性仍有待提高

從基尼系數(shù)結(jié)果看，甘肅省按人口規(guī)模配置的農(nóng)村衛(wèi)生資源公平性明顯高于按地理規(guī)模配置的農(nóng)村衛(wèi)生資源公平性。按地理規(guī)模配置的結(jié)果顯示，2015—2019年甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生配置的公平性有所提升，但甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置整體仍處于不公平狀態(tài)，說明按地理規(guī)模配置的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性仍有待提高。從人口規(guī)?？?，甘肅農(nóng)村醫(yī)療資源配置公平性：衛(wèi)生機構(gòu)>床位>衛(wèi)生人員。2015—2019年甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基尼系數(shù)小于0.100 0，說明甘肅省農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)配置的公平性較高。衛(wèi)生人員基尼系數(shù)均大于0.400 0，床位數(shù)基尼系數(shù)在0.330 0左右浮動，說明衛(wèi)生人員和床位數(shù)配置的公平性有待提高。

3.3 甘肅省不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異明顯

從地理層面來看，甘肅省各市州農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在明顯差異，河?xùn)|地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度明顯高于河西地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度，天水、定西、平?jīng)?、臨夏醫(yī)療衛(wèi)生資源過剩，金昌、張掖、酒泉、甘南地區(qū)衛(wèi)生資源不足。可能是由于河西地區(qū)的地理面積大而人數(shù)較少，在資源配置的過程中，政府部門主要按人口規(guī)模進行資源配置而忽略了地理規(guī)模，從而導(dǎo)致河西地區(qū)與河?xùn)|地區(qū)按地理配置的衛(wèi)生資源的差異。

從人口層面來看，除嘉峪關(guān)外的河西地區(qū)按人口規(guī)模配置的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡性明顯優(yōu)于河?xùn)|地區(qū)，這與之前從地理層面看河西地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置較低的原因分析相互印證。部分市州存在衛(wèi)生機構(gòu)相對過剩而衛(wèi)生人員和床位相對不足，衛(wèi)生人員相對過剩而衛(wèi)生機構(gòu)和床位相對不足的問題。這提示在甘肅省不同地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置中，同一地區(qū)不同醫(yī)療衛(wèi)生資源與不同地區(qū)同一資源均表現(xiàn)出顯著差異，建議加強衛(wèi)生資源的調(diào)控，促進不同衛(wèi)生資源在省內(nèi)各市區(qū)之間的流動，從而提升甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性，促進甘肅省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。