張業(yè)平 鹿艷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是多種因素導(dǎo)致的慢性自身免疫性疾病，以手足小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)的腫脹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致“天鵝頸”或“紐扣花”等關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者累及髖關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)等，是引起人體關(guān)節(jié)畸形和殘疾的常見病因[1]。臨床診斷RA缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，通常結(jié)合患者的實(shí)驗室檢查、臨床體征和影像學(xué)檢查等進(jìn)行判斷，但X線、CT對軟組織檢查不敏感，MRI費(fèi)用高且有禁忌證限制了其應(yīng)用。而高頻肌骨超聲檢查靈敏度高且重復(fù)性好，可清楚分辨關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，對軟組織尤其是滑膜和軟骨病變的檢測較靈敏，逐漸被用于關(guān)節(jié)病變的檢查[2]。本研究應(yīng)用肌骨超聲觀察RA患者關(guān)節(jié)損傷并與血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較，分析超聲半定量評分在RA中的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月～2020年1月因手足關(guān)節(jié)疼痛或腫脹來我院就診的62例RA患者為研究對象。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年中華風(fēng)濕病醫(yī)學(xué)分會修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡>18歲；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性關(guān)節(jié)發(fā)育異常、外傷史及其他關(guān)節(jié)疾病者；②合并感染、心肝肺腦腎等嚴(yán)重疾病者；③近期服用激素及免疫類相關(guān)藥物者。其中男19例，女43例，年齡29～71歲，平均（53.45±10.83）歲，發(fā)病至就診時間2～26年，平均（9.3±4.4）年。來我院初次診斷為RA的62例患者為研究組，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化臨床藥物治療12周后再次進(jìn)行檢查的62例患者為對照組。

1.2 方法

1.2.1 臨床治療 RA患者均采用甲氨蝶呤片與羥氯喹藥物治療12周，甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥業(yè)）用藥劑量為10mg，1次/周，羥氯喹（上海上藥中西制藥）用藥劑量為0.4g，1次/d，均飯后服用。

1.2.2 超聲檢查 采用美國GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～13MHz，選擇肌肉骨骼（MSK）低速血流模式條件，先后兩次掃查患者的第2、3掌指關(guān)節(jié)（MCP），第2、3近端指間關(guān)節(jié)（PIP）及第2、5跖趾關(guān)節(jié)（MTP）及腕關(guān)節(jié)，聯(lián)合灰階超聲、彩色及能量多普勒超聲觀察滑膜厚度、滑膜血流信號，關(guān)節(jié)腔積液、骨破壞情況并評分，各評分相加即為超聲總評分。

1.2.3 血清學(xué)及臨床指標(biāo)檢查 受檢者于空腹?fàn)顟B(tài)時抽取外周靜脈血檢測CRP、RF、ESR，由專業(yè)臨床醫(yī)師檢查受檢者關(guān)節(jié)，分別記錄腫脹關(guān)節(jié)數(shù)和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，并結(jié)合ESR計算28個關(guān)節(jié)的疾病活動性評分（DAS28評分）[4]。

1.3 超聲半定量評分標(biāo)準(zhǔn) ①滑膜厚度：0分為無增生；1分為輕度增生，低于骨面最高點(diǎn)；2分為中度增生，超過骨面最高點(diǎn)；3分為重度增生，至少延伸至一側(cè)骨干。②滑膜血流信號：0分為無血流；1分為最多3個點(diǎn)狀血流；2分為血流<50%關(guān)節(jié)區(qū)域；3分為血流>50%關(guān)節(jié)區(qū)域。③關(guān)節(jié)腔積液：0分為正常；1分為積液≥2mm且≤5mm（少量積液）；2分為積液≤10mm（中量積液）；3分為積液>10mm（大量積液）。④骨侵蝕：0分表示骨表面光滑；1分表示骨表面不光滑但無缺損；2分表示見輕微骨缺損；3分表示多個缺損致廣泛骨破壞。同一指標(biāo)的不同關(guān)節(jié)分值不相同時，按評分最高的一側(cè)關(guān)節(jié)進(jìn)行計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲半定量評分比較 與對照組相比，研究組滑膜厚度、滑膜血流信號、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕的超聲半定量評分及總評分均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組患者超聲半定量評分結(jié)果比較（±s，分）

表1 兩組患者超聲半定量評分結(jié)果比較（±s，分）

組別 滑膜厚度 滑膜血流信號關(guān)節(jié)腔積液 骨侵蝕 總分研究組2.06±0.311.99±0.381.84±0.271.69±0.377.58±1.43對照組0.65±0.110.60±0.090.71±0.090.93±0.182.89±0.57 t 42.865 35.594 39.704 18.471 30.466 P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組患者DAS28評分和血清學(xué)指標(biāo)比較 對照組患者DAS28評分和RF、ESR、CRP水平均低于研究組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表2 兩組患者DAS28評分及血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者DAS28評分及血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 DAS28評分 RF（IU/ml） ESR（mm/h）CRP（mg/L）研究組 5.02±1.27 128.43±19.45 60.35±12.2 33.91±8.20對照組 2.43±0.52 89.06±10.52 31.36±4.87 17.23±3.74 t 18.873 17.804 22.069 18.502 P<0.01 <0.01 <0.01 <0.01

2.3 超聲半定量評分與血清學(xué)指標(biāo)及DAS28評分的相關(guān)性分析 相關(guān)性結(jié)果顯示，超聲半定量評分與DAS28評分、RF、ESR、CRP呈正相關(guān)（r=0.403、0.518、0.532、0.465，P均<0.05）。

3 討論

RA常首先發(fā)病于手足小關(guān)節(jié)，慢性非化膿性滑膜炎癥反應(yīng)是其病理特征，發(fā)病初期滑膜細(xì)胞大量增殖伴隨炎細(xì)胞浸潤，逐漸產(chǎn)生關(guān)節(jié)腔積液，當(dāng)滑膜內(nèi)新生毛細(xì)血管過度擴(kuò)張、大量增殖進(jìn)而形成血管翳，血管翳破壞關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)致使關(guān)節(jié)功能受損甚至致畸致殘[5]。研究顯示，早期采用藥物干預(yù)治療能有效緩解病情、改善疾病預(yù)后[6]，因此盡早診斷RA極其重要。高頻肌骨超聲因具有極高的軟組織分辨力，可清晰顯示肌腱、韌帶、軟骨及骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)，在RA的早期診斷、病情評估及藥物治療監(jiān)測中成為一種新的可視化檢查方法，診斷特異性高達(dá)90%以上[7]。高頻超聲對滑膜增生和關(guān)節(jié)腔積液的敏感度較高，而彩色及能量多普勒超聲可顯示增厚的滑膜內(nèi)血流信號增多[8]。既往RA的骨質(zhì)影像學(xué)檢查主要依賴X線，但因其對軟組織及滑膜血流等關(guān)節(jié)內(nèi)病變評估的局限性，往往只能檢出中晚期RA患者，而高頻超聲能夠發(fā)現(xiàn)早期的滑膜改變及骨侵蝕，彌補(bǔ)了X線對早期RA診斷靈敏度低的不足。

目前，肌骨超聲對RA的評分系統(tǒng)分為三類，包括定性評分、定量評分和半定量評分，而最常采用的是超聲半定量評分系統(tǒng)，通過觀察病變關(guān)節(jié)的超聲聲像圖來評價關(guān)節(jié)軟組織病變和骨質(zhì)改變，與前兩種系統(tǒng)相比能更好地反映治療效果。陳美西等[9]采用超聲評分法觀察RA疾病活動度，結(jié)果顯示超聲半定量評分與疾病活動度呈正相關(guān)。本研究中患者經(jīng)規(guī)范治療12周后滑膜厚度、滑膜血流信號、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕的超聲半定量評分明顯降低，與上述研究一致，高頻肌骨超聲可較準(zhǔn)確地觀察治療前后超聲指標(biāo)的評分變化，提示超聲評分對RA治療效果的評價和監(jiān)測具有可行性。RF是臨床診斷RA最常檢測的血清指標(biāo)，是類風(fēng)濕因子的較特異性指標(biāo)，可用來監(jiān)測和評價病情變化；ESR、CRP是機(jī)體內(nèi)重要的炎性介質(zhì)，能反映滑膜炎癥反應(yīng)程度，綜合進(jìn)行評估能幫助判斷RA疾病活動性。鄒燕等[10]研究發(fā)現(xiàn)RA病變關(guān)節(jié)的超聲表現(xiàn)與血清學(xué)指標(biāo)有一定的相關(guān)性，本研究也發(fā)現(xiàn)隨著疾病活動性減輕，對照組的DAS28評分和ESR、CRP、RF均明顯下降，且超聲半定量評分與DAS28評分及血液指標(biāo)（ESR、CRP、RF）呈正相關(guān)，表明高頻肌骨超聲可作為RA的輔助檢查來衡量疾病活動性，為早期診斷RA提供了一種新的方式，能更好地幫助臨床醫(yī)師提前干預(yù)疾病發(fā)作、及時指導(dǎo)調(diào)整用藥及評估治療效果。

總之，超聲診斷與臨床診斷RA在一定程度上有較好的一致性，超聲半定量評分方法簡單、直觀且重復(fù)性好，評分的高低可提示RA的嚴(yán)重程度，是一種較為理想的檢查評估方式。但本研究還存在不足，未考慮RA不同病程對藥物的敏感程度不同，在以后的臨床研究中應(yīng)進(jìn)一步分析。