鄭偉 王磊 朱芮 朱小萌 陳晨 阿力·艾拜

老年股骨粗隆間骨折是常見的骨質(zhì)疏松性骨折，而骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和骨折風(fēng)險(xiǎn)增高的代謝性骨病。對于老年人，低暴力損傷亦可導(dǎo)致骨折發(fā)生，因此老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的風(fēng)險(xiǎn)高于中青年群體[1]。隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率逐漸增高。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血輕微、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但老年股骨粗隆間骨折患者骨質(zhì)脆性較高，術(shù)后易造成患者骨質(zhì)疏松，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)[2]。雙膦酸鹽的抗骨質(zhì)疏松效果已得到臨床認(rèn)可[3]，但雙膦酸鹽代表藥物唑來膦酸與PFNA聯(lián)合治療老年股骨粗隆間骨折的臨床研究較少。本研究選取我院2018年1月～2020年12月收治的112例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，探討PFNA聯(lián)合唑來膦酸治療老年股骨粗隆間骨折的療效及對關(guān)節(jié)功能的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月～2020年12月我院112例老年股骨粗隆間骨折患者臨床資料，根據(jù)治療方案分為對照組（56例，接受PFNA聯(lián)合常規(guī)藥物治療）和研究組（56例，接受PFNA聯(lián)合唑來膦酸治療）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②滿足股骨粗隆間骨折手術(shù)指征[5]；③年齡≥60歲；④均接受肌骨超聲與X線檢查且資料完整；⑤患者對研究知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨腫瘤；②合并骨髓病變；③合并凝血功能障礙；④全身多處骨折；⑤合并精神疾病，依從性差；⑥既往有股骨骨折病史。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 PFNA手術(shù)治療 兩組患者均接受PFNA手術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行X線片及常規(guī)血清學(xué)檢查，請相關(guān)科室會診評估治療內(nèi)科疾病，傷后至手術(shù)時(shí)間為3～11d，平均6.7d。確認(rèn)符合PFNA手術(shù)指征后由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行閉合復(fù)位PFNA手術(shù)。術(shù)后進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛、防粘連、康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)治療。

1.2.2 藥物治療 待患者全身創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)穩(wěn)定，術(shù)后2～10d，平均5d，給予藥物治療。對照組接受常規(guī)藥物治療：給予骨化三醇片（國藥準(zhǔn)字H20030491，0.25μg/片，正大制藥有限公司）0.25μg/次，2次/天；碳酸鈣D3片（國藥準(zhǔn)字H20093675，0.5g/片，北京振東康遠(yuǎn)制藥有限公司）0.5g/次，2次/天，療程3年。研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用唑來膦酸治療：給予唑來膦酸（國藥準(zhǔn)字H20113138，100ml：5mg，正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）5mg/次靜脈滴注，滴注時(shí)間≥15～20min，1次/年，連續(xù)用藥3年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨代謝指標(biāo) 術(shù)前1d與術(shù)后14d采集患者外周空腹靜脈血，檢測骨堿性磷酸酶（Bone alkaline phosphatase，BALP）、血鈣（Ca）、血磷（P）。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能 治療前與治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表[5]評估患者髖關(guān)節(jié)功能，該量表包含疼痛感、步態(tài)、功能活動(dòng)、畸形及活動(dòng)度5個(gè)維度，總分100分，分值越高提示關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 骨密度 治療前與治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用雙能量X線吸光測定法檢測骨密度T值，選定部位為健側(cè)髖或腰椎，取平均值。

1.3.4 不良反應(yīng) 對比兩組治療期間發(fā)熱、食欲減退、關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布且組間方差相等的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多組數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)對比 治療前兩組BALP、Ca、P水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組BALP、Ca、P水平均高于本組治療前，且治療后研究組BALP、Ca、P水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后BALP、Ca、P水平對比（±s）

表2 兩組治療前后BALP、Ca、P水平對比（±s）

注：與本組治療前比較，aP<0.05

2.2 兩組不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能對比 治療前與治療后1個(gè)月兩組Harris評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后3個(gè)月、6個(gè)月兩組Harris評分高于本組治療前，且治療后3個(gè)月、6個(gè)月研究組Harris評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間Harris評分對比（±s，分）

表3 兩組不同時(shí)間Harris評分對比（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP<0.05

2.3 兩組不同時(shí)間骨密度T值對比 治療前兩組骨密度T值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月兩組骨密度T值均高于本組治療前，且治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月研究組骨密度T值均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組不同時(shí)間骨密度T值對比（±s）

表4 兩組不同時(shí)間骨密度T值對比（±s）

注：與本組治療前相比，aP<0.05

組別 n 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月研究組 56 -2.75±0.20 -2.17±0.16a -2.05±0.17a -1.94±0.18a -1.82±0.21a對照組 56 -2.77±0.19 -2.35±0.21a -2.16±0.20a -2.05±0.20a -1.96±0.23a t 0.649 6.098 3.748 3.657 4.021 P 0.518 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)對比 研究組與對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率（14.29% vs 10.71%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種好發(fā)于老年群體的髖部骨損傷性疾病，隨著老齡化程度的加重，老年髖部骨折的發(fā)生率也逐漸上升[6]，而股骨粗隆間骨折在髖部骨折中占比較高[7，8]。由于老年人骨密度較低，骨脆性增加，滑倒、跌落等低能量損傷可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的老年人股骨粗隆間骨折?，F(xiàn)階段臨床尚缺乏治療股骨粗隆間骨折的理想藥物，早期手術(shù)內(nèi)固定和功能鍛煉是目前公認(rèn)的治療原則。臨床治療股骨粗隆間骨折仍以手術(shù)治療為主，PFNA是治療股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，大部分患者術(shù)后骨折部位愈合良好，治療效果得到認(rèn)可[9]。但老年患者受骨質(zhì)疏松及其他基礎(chǔ)疾病的影響，手術(shù)后容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量。術(shù)后可能發(fā)生愈合不良或二次骨折等，其中骨密度降低引起的骨脆性較高是影響患者預(yù)后的主要原因[10]。骨化三醇片與鈣劑是老年骨折患者手術(shù)后的常用藥物，對于提高骨密度、促進(jìn)骨愈合具有積極作用，可有效改善患者預(yù)后。但部分老年股骨粗隆間骨折患者在接受骨化三醇片、鈣劑等藥物治療后骨密度改善效果并不理想，不利于術(shù)后康復(fù)，因此存在一定的局限性。雙膦酸鹽已成為國內(nèi)指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥[11]，其代表性藥物唑來膦酸在改善骨密度方面的效果已得到臨床研究證實(shí)。因此，本研究探討PFNA聯(lián)合唑來膦酸治療老年股骨粗隆間骨折的療效及對髖關(guān)節(jié)功能的影響。

鈣質(zhì)沉積不足可引起B(yǎng)ALP表達(dá)水平升高，而P主要以無機(jī)鹽的形式沉積于骨骼內(nèi)，Ca則全部分布于血漿中，正常狀態(tài)下血液中上述指標(biāo)表達(dá)水平較穩(wěn)定，而發(fā)生骨代謝及骨性病變時(shí)血液中上述指標(biāo)表達(dá)水平可出現(xiàn)異常[12，13]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者Ca、BALP、P水平均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明骨化三醇片、鈣劑或聯(lián)合唑來膦酸均可改善老年股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后骨代謝能力，與龐彬等[14]研究結(jié)果一致；同時(shí)，治療后研究組BALP、Ca、P水平高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明聯(lián)合唑來膦酸可進(jìn)一步改善老年股骨粗隆間骨折患者骨代謝能力，從而促進(jìn)PFNA術(shù)后骨折愈合。骨密度可以反映骨結(jié)構(gòu)礦化程度，是抗骨質(zhì)疏松藥物療效的重要指標(biāo)。本研究顯示術(shù)后規(guī)律使用鈣劑、骨化三醇以及唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松可改善骨密度。本研究中兩組患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月骨密度T值較治療前均有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明常規(guī)藥物及聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療對骨密度的改善均有效。PFNA術(shù)后聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物唑來膦酸治療較PFNA術(shù)后聯(lián)合常規(guī)藥物治療患者骨密度T值顯著提升（P<0.05），表明唑來膦酸可有效抑制骨破壞、減緩骨丟失，從而增加骨量，也說明綜合全面的抗骨質(zhì)疏松治療方案更有助于骨密度的改善，可增加內(nèi)固定對骨折的固定強(qiáng)度，提供更好的生物力學(xué)特性，從而進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均升高，且研究組治療后3個(gè)月、6個(gè)月Harris評分高于對照組（P<0.05），表明PFNA術(shù)后聯(lián)合唑來膦酸可進(jìn)一步改善老年股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能。使用抗骨質(zhì)疏松藥物唑來膦酸能更有效地增加骨質(zhì)礦化，同時(shí)減輕骨痛，為老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)提供更多的保障，最終提高患者生活質(zhì)量，與葉征等[15]研究相符。此外，治療期間研究組與對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明PFNA術(shù)后聯(lián)合唑來膦酸治療的安全性較高。

綜上所述，PFNA聯(lián)合唑來膦酸治療老年股骨粗隆間骨折的療效確切，可有效改善患者骨代謝指標(biāo)、骨密度及髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合，提高患者生活質(zhì)量，安全性高，且治療方案易于實(shí)施，具有臨床推廣價(jià)值。