胡順航 周英發(fā)

胃癌是指源于胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、晚期預(yù)后較差的特點(diǎn)，據(jù)2020年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示[1]，胃癌發(fā)病率位于第6位，死亡率位于第4位。雖然晚期胃癌的預(yù)后較差，但胃癌的早期發(fā)現(xiàn)能明顯提高特定浸潤(rùn)深度胃癌患者的5年生存率（如粘膜癌99.3%，粘膜下癌97.2%）[2]。調(diào)查顯示，日本胃癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期比例分別為59%、11.3%、14.7%和15%，韓國(guó)Ⅲ、Ⅳ期比例分別為10.4%和10.8%，這些國(guó)家之所以晚期胃癌患者比例較低，是因?yàn)樵谌毡?、韓國(guó)胃鏡篩查更普遍[3～5]。而在我國(guó)胃鏡篩查未能完全普及，導(dǎo)致晚期胃癌患者的比例（Ⅲ、Ⅳ期）高達(dá)32.5%[6]。因此尋求一種可用于早期胃癌篩查的方法對(duì)于我國(guó)胃癌防治意義重大。普通胃鏡對(duì)早期胃癌的診斷有一定局限性，容易造成漏診，而窄帶成像（Narrowband imaging，NBI）技術(shù)作為一種新的內(nèi)鏡技術(shù)，通過(guò)對(duì)不同波段光的處理，為胃鏡醫(yī)師提供了易于辨認(rèn)胃粘膜表面腺體結(jié)構(gòu)、血管變化等微細(xì)結(jié)構(gòu)的可能。腫瘤標(biāo)記物對(duì)發(fā)現(xiàn)早期胃癌有一定的幫助，但敏感度、特異性較差。本研究旨在探討NBI聯(lián)合腫瘤標(biāo)記物CEA、CA199、CA724對(duì)早期胃癌診斷的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1～10月就診于我院行外科根治手術(shù)的胃癌患者53例（胃癌組）臨床資料，其中男37例，女16例，年齡32～84歲，平均（63.23±11.54）歲。將同期胃部良性疾病患者53例納入慢性病變組，其中男23例，女30例，年齡23～72歲，平均（55.42±9.76）歲，淺表性胃炎29例，萎縮性胃炎13例，胃良性潰瘍11例。隨機(jī)選取我院健康體檢者53例為健康組，其中男19例，女34例，年齡24～64歲，平均（40.85±8.44）歲。三組間患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院行胃鏡檢查，且相關(guān)結(jié)果可查；②內(nèi)鏡圖像清晰可視；③病理診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤或消化系統(tǒng)炎癥者；②行放化療等腫瘤相關(guān)治療者；③病歷資料缺失或不完整者。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢查 胃鏡均由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任以上級(jí)別的醫(yī)師操作，先行普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常粘膜后做出診斷，然后再切換至NBI模式下觀察并診斷，有分歧時(shí)再由第三位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師協(xié)助診斷。

1.2.2 腫瘤標(biāo)記物檢測(cè) 統(tǒng)計(jì)三組空腹血腫瘤標(biāo)記物CEA、CA199、CA724檢驗(yàn)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多組間兩兩比較采用單因素方差分析的Bonferroni法，以校驗(yàn)后的α'=α/k（k為組數(shù)，本研究k=3）為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 普通胃鏡和NBI模式下對(duì)早期胃癌的診斷 用普通內(nèi)鏡和NBI模式下內(nèi)鏡分別診斷胃癌組53例患者，兩種方法同時(shí)診斷為胃癌和非胃癌分別為5例、6例，普通內(nèi)鏡診斷為胃癌而NBI模式診斷為非胃癌2例，NBI模式診斷為胃癌而普通內(nèi)鏡診斷為非胃癌40例，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。NBI模式下內(nèi)鏡更容易辨別早期胃癌。

2.2 三組腫瘤標(biāo)記物水平比較 三組間CA199、CA724、CEA腫瘤標(biāo)記物水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組腫瘤標(biāo)記物水平比較（±s）

表1 三組腫瘤標(biāo)記物水平比較（±s）

注：與胃癌組比較，*P<0.001，△P=0.016

分組 CA199（U/ml） CA724（U/ml） CEA（ng/ml）胃癌組 115.683±206.140 18.280±48.379 9.361±16.007慢性病變組 18.711±5.765* 4.392±1.967 2.473±0.933*健康組 4.550±2.664* 2.930±1.278△ 1.391±0.651*F 13.678 4.864 11.538 P<0.001 0.009 <0.001

2.3 NBI、CA199、CEA單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷胃癌的效能 NBI、CA199、CEA三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷胃癌的敏感度均高于各自單獨(dú)診斷（P=0.035、0.003、0.041），NBI、CA199、CEA三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷胃癌的特異性均高于各自單獨(dú)診斷（P=0.021、0.005、0.023），見(jiàn)表2。

表2 NBI、CA199、CEA單獨(dú)及聯(lián)合診斷胃癌的效能（n=159）

3 討論

胃癌患者早期一般無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，確診時(shí)大多處于中晚期，預(yù)后極差[7]。研究表明[8]，行手術(shù)治療的早期胃癌患者5年生存率可高達(dá)90%以上，晚期胃癌患者術(shù)后5年生存率僅為5%～15%。幽門(mén)螺桿菌感染可導(dǎo)致胃粘膜的慢性炎癥變化，是胃癌形成的一個(gè)重要原因[9～11]。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染率約為50%[12]，2019年我國(guó)胃癌患者已達(dá)612 821例[13]。因此，提高早期胃癌檢出率勢(shì)在必行。

正常胃粘膜在普通內(nèi)鏡下呈橘紅色，當(dāng)發(fā)生萎縮性病變時(shí)粘膜顏色發(fā)生改變，但是普通內(nèi)鏡并不能對(duì)病變粘膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰的辨別。研究發(fā)現(xiàn)病變胃粘膜對(duì)415nm藍(lán)光和540nm綠光的通透性不同[14]，NBI成像技術(shù)利用這一原理，對(duì)透射程度不同的光波進(jìn)行處理，使上皮下血管呈現(xiàn)棕褐色，粘膜深層血管呈現(xiàn)綠色。當(dāng)發(fā)生癌變時(shí)，腫瘤表面微細(xì)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，表面血管更加豐富，微血管和腺體不規(guī)則，在普通內(nèi)鏡下可見(jiàn)病變處和正常粘膜有一個(gè)明顯分界線[15～17]，切換至NBI模式下病變區(qū)域可呈現(xiàn)深褐色，同時(shí)結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)可明顯區(qū)別病變粘膜的性質(zhì)[18]。本研究結(jié)果顯示，NBI比普通內(nèi)鏡能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)早期胃癌（P=0.003），有利于臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下粘膜病變，并根據(jù)病變胃粘膜表面微血管、腺體結(jié)構(gòu)的改變初步判斷胃癌的分化程度[19]。

腫瘤標(biāo)記物作為癌癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)，其水平升高往往提示患者有罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前診斷胃癌的腫瘤標(biāo)記物較多，但是單一指標(biāo)對(duì)胃癌預(yù)測(cè)的敏感度和特異性較差。研究顯示，CA199的水平和胃癌患者臨床預(yù)后相關(guān)，特別是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)隨著CA199水平的升高而增加，同時(shí)CA199和CEA還是早期胃癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以用來(lái)評(píng)估胃癌術(shù)前分期以及評(píng)價(jià)放化療的預(yù)后[20～22]。本研究探討三種腫瘤標(biāo)記物對(duì)早期胃癌篩查的意義，結(jié)果顯示三種腫瘤標(biāo)記物的血清水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與Gong等[23]研究結(jié)果一致。而且Yu等[24]建立的早期胃癌篩查模型顯示，CEA、CA199、CA724對(duì)早期胃癌診斷具有較高的臨床價(jià)值。但不同的是本研究中CA724在胃癌組和慢性病變組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此未將CA724作為胃癌的單獨(dú)篩查指標(biāo)。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)人的Meta分析結(jié)果表明，將CEA、CA724、CA199單獨(dú)用于早期胃癌篩查并不適合中國(guó)人，但聯(lián)合檢查能夠提高敏感度而并不影響特異性[25]。本研究將CEA、CA199兩種腫瘤標(biāo)記物和NBI聯(lián)合用于篩查早期胃癌，研究結(jié)果顯示NBI、CA199、CEA三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷胃癌的敏感度和特異性（94.34%、98.11%）均高于NBI（88.68%、97.17%）、CA199（41.51%、69.81%）、CEA（50.94%、68.87%）三者單獨(dú)診斷，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，CA199、CEA水平升高可以提醒臨床醫(yī)師仔細(xì)觀察內(nèi)鏡下胃粘膜變化，尤其在NBI未觀察到病變時(shí)，對(duì)可疑胃粘膜進(jìn)行組織活檢，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期胃癌。

綜上所述，NBI技術(shù)較普通內(nèi)鏡能更清楚地觀察到病變處微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化，有利于早期胃癌的發(fā)現(xiàn)。NBI聯(lián)合CEA、CA199能明顯提高早期胃癌診斷的敏感度和特異性。但本研究屬于回顧性分析，樣本量有限，對(duì)結(jié)果的判定可能存在偏差，需要以后進(jìn)行更大樣本量的研究或者多中心前瞻性研究以驗(yàn)證本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。