王衛(wèi)國 戴正行 陳超波 許紫鵬 顧佳宇 謝其根

惡性梗阻性黃疸常發(fā)生于晚期消化道腫瘤患者，如胰腺癌、肝門部膽管癌、肝癌、肝轉(zhuǎn)移性癌、胃癌及膽囊癌等。臨床表現(xiàn)主要有進行性加重的皮膚鞏膜黃染、尿黃如濃茶、陶土樣糞便以及全身瘙癢、乏力、納差、消瘦等癥狀。如果不及時采取有效的治療措施，患者往往喪失進一步治療腫瘤的時機，大多數(shù)可能在短時間內(nèi)死亡。因此，膽道阻塞的解除有利于肝功能的改善，對于失去手術(shù)機會的晚期腫瘤患者具有重要意義。本研究選取我院2018年1月～2021年10月收治的52例經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）及61例PTCD聯(lián)合膽道金屬支架植入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸患者臨床資料，總結(jié)分析不同治療方法的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2018年1月～2021年10月收治的113例惡性梗阻性黃疸患者，包括胃癌肝轉(zhuǎn)移、晚期肝癌、胰頭癌肝轉(zhuǎn)移、結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移等晚期腫瘤患者，其中52例接受PTCD（PTCD組），61例接受PTCD聯(lián)合膽道金屬支架置入術(shù)（PTCD+膽道支架組）。均為梗阻性黃疸入院、完善術(shù)前準(zhǔn)備擇期手術(shù)患者，術(shù)前一般資料，包括年齡、性別、TNM腫瘤分期、KPS（Karnofsky performance status）精神狀態(tài)評分[1]、膽道支架規(guī)格等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。術(shù)后均定期門診隨訪，復(fù)查肝功能、CT和磁共振胰膽管成像（MRCP）等，明確術(shù)后情況。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為惡性膽道梗阻無法通過外科手術(shù)解除；②年齡≤85周歲；③采用PTCD置管引流術(shù)或者采用PTCD聯(lián)合膽道金屬支架引流術(shù)；④配合術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①良性膽道梗阻者；②PTCD置管失敗者；③膽道金屬支架放置失敗者；④不能配合手術(shù)或者不能完成術(shù)后隨訪者。

1.3 手術(shù)材料與設(shè)備 PTC穿刺針21G（日本八光公司）；黑泥鰍導(dǎo)絲及單彎或Cobra導(dǎo)管（日本Terumo公司）；膽道引流管（美國愛瑯醫(yī)療）；鎳鈦合金膽道支架（南京微創(chuàng)公司）；數(shù)字血管造影系統(tǒng)（美國 GE公司）。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前采用KPS評分評估患者精神狀態(tài)，進行血細胞分析、肝腎功能、凝血功能和心電圖檢查，患者術(shù)前均通過B超、CT或MRCP確定膽道梗阻部位以及肝內(nèi)膽管擴張范圍和程度，明確穿刺進針位置和路線。

1.5 手術(shù)方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生進行手術(shù)，PTCD和膽道金屬支架置入治療惡性膽道梗阻均按照適應(yīng)證進行[2～4]。

1.5.1 PTCD引流術(shù) 術(shù)前0.5h給予患者肌注地西泮10mg鎮(zhèn)靜。根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)資料，獲得擴張膽管位置和穿刺膽管途徑。手術(shù)操作均在DSA引導(dǎo)下進行，常規(guī)術(shù)野消毒鋪單，右側(cè)肝內(nèi)膽管選擇右側(cè)腋中線第7～9肋間為皮膚穿刺點；左側(cè)肝內(nèi)膽管選擇劍突下2～4cm偏左2～3cm為皮膚穿刺點，透視下先用PTC針穿刺肝內(nèi)膽管，膽道造影顯示置管成功后，將PTCD引流管固定于皮膚，留取膽汁行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

1.5.2 PTCD+膽道金屬支架引流術(shù) 同PTCD置管，在DSA引導(dǎo)下成功進入擴張肝內(nèi)膽管后，行膽道造影，然后導(dǎo)絲進入穿刺膽管內(nèi)，導(dǎo)絲導(dǎo)引下引入5F單彎或Cobra導(dǎo)管，導(dǎo)絲和導(dǎo)管配合操作通過梗阻或狹窄膽道，造影確定阻塞段長度及遠端位置，導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過十二指腸乳突達十二指腸、空腸。金屬膽道支架在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過阻塞段，支架長度超出阻塞端1～2cm，固定推桿回撤鞘管，支架即植入阻塞段。支架植入成功后，常規(guī)留置PTCD引流管并留取膽汁行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)慶大霉素沖洗引流管，給予抗生素預(yù)防感染，同時止血、改善肝功能、利膽及對癥治療。PTCD引流4周后，若黃疸減退，可夾閉外引流管。經(jīng)外引流管造影檢查膽道支架引流通暢，可拔出外引流PTCD管；若膽道造影顯示膽道支架引流不通暢，則通過留置PTCD管調(diào)整膽道內(nèi)金屬支架型號或位置，確保膽道梗阻解除。

1.7 觀察指標(biāo) 隨訪自手術(shù)后起，術(shù)后每個月門診詢問、體格檢查，復(fù)查肝功能及CT或者MRCP，持續(xù)3個月。觀察比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3天、7天及30天肝功能恢復(fù)情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及生存時間。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均無術(shù)中操作失敗和死亡，且兩組患者均完善短期隨訪（包括術(shù)后隨訪期間已死亡的患者）。

2.1 兩組短期療效比較 兩組患者術(shù)前DBIL、TBIL、ALB、AST、ALT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后肝功能均有改善，與PTCD組比較，PTCD+膽道支架組術(shù)后第3天DBIL、TBIL、ALB顯著下降，術(shù)后第7天DBIL、TBIL、AST明顯下降，術(shù)后第30天DBIL、TBIL明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后第3天AST、ALT，第7天ALB、ALT，第30天ALB、AST、ALT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,見表2。

表2 兩組肝功能比較（±s）

表2 兩組肝功能比較（±s）

指標(biāo) PTCD組（n=52）PTCD+膽道支架組（n=61） t P DBIL（μmol/L）術(shù)前 236.70±130.93 191.92±85.32 1.716 0.090術(shù)后第3天 214.12±23.13 183.21±34.46 5.498<0.001術(shù)后第7天 182.44±121.61 125.25±75.61 2.422 0.018術(shù)后第30天 55.41±28.19 40.96±22.48 3.030 0.003 TBIL（μmol/L）術(shù)前 287.94±166.78 227.52±103.35 1.870 0.065術(shù)后第3天 254.25±12.25 200.19±32.13 11.440<0.001術(shù)后第7天 223.76±152.15 151.49±93.86 2.457 0.016術(shù)后第30天 69.81±32.15 55.24±35.70 2.282 0.024 ALB（U/L）術(shù)前 34.45±4.10 35.32±3.53 0.727 0.236術(shù)后第3天 35.90±2.14 34.13±2.79 3.730 <0.001

續(xù)表2

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)生，且均通過有效處理方式進行調(diào)整和改善。與PTCD組比較，PTCD+膽道支架組術(shù)后并發(fā)癥稍多，主要是由于膽道支架因素引起的并發(fā)癥，但兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

2.3 兩組短期生存率比較 兩組患者術(shù)后短期隨訪3個月（死亡患者信息由家屬提供）。PTCD組死亡3例，存活49例；PTCD+膽道支架組死亡4例，存活57例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組因晚期腫瘤轉(zhuǎn)移致多器官衰竭死亡各1例，因十二指腸梗阻導(dǎo)致無法進食死亡各1例，因晚期腫瘤肺轉(zhuǎn)移呼吸衰竭死亡各1例；另外，PTCD+膽道支架組因胃腸道出血死亡1例。

3 討論

腫瘤晚期往往難以通過手術(shù)徹底根治，患者5年生存率僅為7%左右[5]。晚期腫瘤患者膽道梗阻常表現(xiàn)為逐漸加重的黃疸，可引起多系統(tǒng)病理改變，主要表現(xiàn)為肝腎功能受損、胃腸道屏障功能和免疫功能下降以及嚴(yán)重營養(yǎng)不良，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響腫瘤患者獲得有效治療的時機。如果能夠延緩惡性梗阻性黃疸的發(fā)生，減輕肝臟功能損害，相對而言即延緩了患者的臟器功能衰竭。以往文獻報道，惡性梗阻性黃疸患者通過姑息性引流術(shù)后平均生存期為6～9個月[6]。因此，消除膽道梗阻對晚期腫瘤患者獲得手術(shù)切除腫瘤的機會具有非常重要的意義。通過有效途徑解除膽道梗阻以及有效的膽汁引流理論上可以迅速緩解癥狀，改善黃疸引起的心、腦、肝和腎功能損害，從而進一步提高患者的生活質(zhì)量并延長其生存期[6，7]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后膽道梗阻均解除，肝功能改善，且PTCD+膽道支架組改善更顯著。然而，惡性膽道梗阻多數(shù)發(fā)生在腫瘤晚期，隨著時間延長，腫瘤增大或者侵犯加重，膽道梗阻有可能復(fù)發(fā)，為此，膽道引流主要是解除梗阻，可為后期抗腫瘤治療爭取時機。

PTCD引流術(shù)通過將引流管置入膽管中起到外引流膽汁的作用而解除膽道梗阻，該方法可用于治療膽汁淤積，如由于多種原因引起的膽管狹窄或阻塞。PTCD引流術(shù)初期可用于黃疸患者的術(shù)前處理，后來也可用于晚期癌癥的姑息治療，且并發(fā)癥較少[8]。但PTCD管長期引流也存在問題，如膽瘺、置管老化斷裂、管道感染以及由于長時間外引流引起的水電解質(zhì)紊亂等[9]；PTCD引流管也容易脫落，引流范圍受限，臨床應(yīng)用具有局限性[10]。而放置膽道支架可給予梗阻性黃疸患者內(nèi)引流，如果膽道阻塞是惡性（癌性）的，則應(yīng)在膽道引流后進行膽道支架置入術(shù)，以保持膽管暢通并可撤除PTCD引流管。可將支架（金屬網(wǎng)管）放入膽管，然后將其用作支撐性骨架，以防止導(dǎo)管閉合[9，11，12]。大鼠動物模型研究顯示，與外引流相比，膽道內(nèi)引流更符合人體正常生理結(jié)構(gòu)，機體的腸肝循環(huán)、代謝和免疫功能逐漸恢復(fù)正常，感染率明顯降低[13]。本研究采用PTCD聯(lián)合膽道金屬支架置入解除膽道梗阻，盡可能保持膽道內(nèi)引流通暢，使患者避免攜帶外引流管的不便，并預(yù)防膽道外引流引起的消化功能障礙和水電解質(zhì)紊亂等問題。結(jié)果顯示，與PTCD組比較，PTCD聯(lián)合膽道支架組臨床療效更好，安全可行。

經(jīng)皮膽道金屬支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)等優(yōu)點，是治療惡性梗阻性黃疸的理想選擇。但是隨著腫瘤體積的增大和侵犯擴大，內(nèi)部金屬支架會出現(xiàn)不同程度的狹窄或者阻塞，這種情況下可通過PTCD置管，在DSA引導(dǎo)下再次置入膽道支架或外引流管，以確保解除梗阻、通暢膽道，以此延長患者的生存時間和改善生活質(zhì)量。本研究進行了術(shù)后短期隨訪，期間發(fā)現(xiàn)有膽道支架脫落或者膽道支架阻塞，在DSA引導(dǎo)下再次膽道支架置入建立膽道內(nèi)引流。因此，相對于單純PTCD外引流解除膽道梗阻的方法，PTCD聯(lián)合膽道金屬支架更符合人體生理機制，雖然存在膽道支架繼發(fā)感染等，但均可通過技術(shù)調(diào)整而改善，PTCD聯(lián)合膽道支架解除惡性膽道梗阻后，PTCD外引流管一般均可拔除，避免長期置管引起膽道感染。DSA引導(dǎo)下再次進行膽道支架的更換和調(diào)整較為方便[4，14]。

無論是采用PTCD還是PTCD聯(lián)合膽道支架解除膽道梗阻，均有可能出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，如膽道感染、出血、膽漏、胰腺炎或者十二指腸梗阻等。本研究顯示兩組均有并發(fā)癥發(fā)生，其中膽道感染患者均給予敏感抗生素處理，后期無全身性感染擴散；兩組并發(fā)膽漏的患者，主要是穿刺點PTCD管口漏，經(jīng)過縫合管口或者更換導(dǎo)管型號后膽漏好轉(zhuǎn)；兩組術(shù)后并發(fā)胰腺炎的患者，經(jīng)過抗感染、充分補液、抑制胰腺分泌等治療后好轉(zhuǎn)。惡性膽道梗阻主要是由腫瘤引起，兩組各有3例患者發(fā)生因腫瘤快速增大而導(dǎo)致的十二指腸堵塞，各有1例因此而死亡，另外2例患者采取急診手術(shù)予以解除梗阻。PTCD聯(lián)合膽道支架組并發(fā)1例出血而最后死亡的患者，并非手術(shù)操作引起，而是因腫瘤破裂大出血死亡。PTCD和PTCD聯(lián)合膽道支架均通過有效解除膽道梗阻，改善和恢復(fù)患者肝功能，為后期針對腫瘤病灶治療提供了時機。

惡性梗阻性黃疸是晚期腫瘤患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，如果不能及時解除和改善，會直接影響患者生活質(zhì)量和生存時間。迅速、有效解除惡性膽道梗阻可為患者爭取后期抗腫瘤治療時機。在良好的操作技術(shù)和嚴(yán)格把握內(nèi)支架指征的情況下，PTCD聯(lián)合膽道金屬支架安全可行，可有效促進腫瘤患者肝功能恢復(fù)，雖然無直接抗腫瘤治療作用，但是可為腫瘤診治創(chuàng)造有利條件。