劉鐵奇

高血壓腦出血的早期血腫擴(kuò)大表明預(yù)后差,手術(shù)是有效減少血腫的必要方式［1］?，F(xiàn)在慣用的手術(shù)方式分為開顱清除術(shù)和鉆孔引流術(shù),但選擇何種方式最優(yōu)良一直是臨床上的爭(zhēng)論點(diǎn)［2］。因此,本次試驗(yàn)選取中等量基底核區(qū)高血壓腦出血患者,分別給予不同的手術(shù)方式,比較其治療效果和預(yù)后情況,以期找出一種有效可靠的治療早期中等量高血壓腦出血的手術(shù)方法?，F(xiàn)將詳細(xì)過(guò)程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月朝陽(yáng)市第二醫(yī)院神經(jīng)外科收治的中等量基底核區(qū)高血壓腦出血患者40 例,根據(jù)患者的手術(shù)方法不同分為觀察組與對(duì)照組,各20 例。所有患者從起病到就診的時(shí)間均<6 h,觀察組中男13 例,女7 例；年齡39～78 歲,平均年齡(57.2±7.7)歲。對(duì)照組中男14 例,女6 例；年齡40～76 歲,平均年齡(55.8±7.8)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的高血壓腦出血的診斷要求［3］。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②患者無(wú)明顯生命危象；③自起病到就診的時(shí)間<6 h,顱腦CT 提示出血量<60 ml；④患者及家屬均了解此次試驗(yàn)?zāi)康?并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①自起病到就診的時(shí)間>6 h,出血量<30 ml 或>60 ml；②患有嚴(yán)重的肝腎疾病、心血管疾病及惡性腫瘤患者；③因外傷、動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的顱內(nèi)出血；④患有神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科疾病,伴有功能不全；⑤患有血液系統(tǒng)或凝血功能障礙等疾病；⑥發(fā)病前有使用影響凝血功能藥物史；⑦處于妊娠及哺乳期的患者。

1.3 方法 入院后,所有患者均接受常規(guī)藥物治療并密切觀察病情變化。對(duì)照組患者接受開顱血腫清除術(shù),觀察組患者接受鉆孔引流術(shù)。開顱血腫清除術(shù)操作過(guò)程：通過(guò)小骨窗開孔,顯微鏡下掃除出血,徹底止血,留置引流管。鉆孔引流術(shù)操作過(guò)程：根據(jù)CT 標(biāo)記定位,在局部麻醉下放置錐形顱骨管,鉆孔現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)避開重要血管和功能區(qū),引流管應(yīng)置于血腫腔內(nèi),血液膨脹應(yīng)無(wú)阻力泵送,如果難以泵送血凝塊,則不得強(qiáng)行泵送,以避免因強(qiáng)行抽吸而導(dǎo)致出血,排水管與排水裝置連接,術(shù)后2 h 向血腫腔內(nèi)注入尿激酶20000～40000 U,促進(jìn)殘余血腫液化引流,2 次/d,引流3 d,當(dāng)殘余出血量<10 ml 時(shí),拔除引流管。兩組患者術(shù)后都給予監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、瞳孔等項(xiàng)目,并給予減顱亞、抗感染、保護(hù)神經(jīng)、調(diào)節(jié)血壓、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、功能恢復(fù)等治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況。采用NIHSS 量表評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損情況,評(píng)分越高患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。采用ADL 評(píng)分評(píng)定患者日常生活自理能力,評(píng)分0～100 分,評(píng)分越高患者日常生活自理能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后,觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(,%)

2.2 兩組NIHSS、ADL 評(píng)分比較 觀察組NIHSS、ADL 評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NIHSS、ADL 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組NIHSS、ADL 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

高血壓腦出血具有高殘疾率和死亡率。關(guān)于治療腦出血的爭(zhēng)論仍然存在爭(zhēng)論。大規(guī)模的外科治療缺血性心力衰竭(STICH)試驗(yàn)沒有得到令人滿意的結(jié)果。認(rèn)為與保守治療相比,早期手術(shù)操作不能顯著改善患者的病情。對(duì)于具有淺表性腦出血的患者,操作可能具有弱生存優(yōu)勢(shì)［4］。然而,手術(shù)仍然是清除腦出血的關(guān)鍵方式。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),在美國(guó),腦出血手術(shù)的數(shù)量并沒有減少,但住院患者的死亡率已經(jīng)下降［5］。所以有必要進(jìn)一步分析哪種類型的腦內(nèi)出血患者可以從這種手術(shù)治療中受益。在大規(guī)模STICH Ⅰ研究中,有70%的患者接受了開顱血腫清除術(shù),但現(xiàn)在,通過(guò)CT指導(dǎo)操作的鉆孔引流術(shù)也開始大量應(yīng)用［6］。一些試驗(yàn)證實(shí),鉆孔引流對(duì)重度高血壓腦出血患者的止血效果優(yōu)于保守治療患者［7］。目前臨床上的爭(zhēng)論不單是手術(shù)治療和保守治療的選擇,而是如何選取手術(shù)方式的過(guò)程［8］。有的醫(yī)者考慮,與鉆孔引流相比,開顱術(shù)可以提高血腫清除率,顯著降低顱內(nèi)壓和再出血的發(fā)生率,但會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加炎性病變的可能［9］。但也有醫(yī)者考慮,鉆孔引流是一種安全、可靠、快捷的手術(shù)方式,但術(shù)后再出血的幾率大于開顱血腫清除術(shù),兩種方式的預(yù)后差異不明顯［10］。此次試驗(yàn)通過(guò)對(duì)比不同手術(shù)方式的效果及預(yù)后,觀察治療中等量基底核區(qū)高血壓腦出血患者,患者從起病到就診的時(shí)間<6 h。結(jié)果證實(shí),治療后,觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組NIHSS、ADL評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,使用鉆孔引流術(shù)治療中等量基底核區(qū)高血壓腦出血,可有效增加血腫清除率,并且操作簡(jiǎn)單,能夠縮短手術(shù)時(shí)間,同時(shí)創(chuàng)傷較小,降低術(shù)中出血量,術(shù)后恢復(fù)較好,值得進(jìn)行臨床推廣。