陳子彪，吳培信，賴秀萍，梁 健 (廉江市人民醫(yī)院普外二科，廣東 廉江 524400)

隨著醫(yī)療水平的不斷提升，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)也不斷發(fā)展，結(jié)直腸癌外科治療中，腹腔鏡保肛手術(shù)發(fā)揮了巨大作用[1]。然而，常規(guī)保肛手術(shù)吻合造口對(duì)患者術(shù)后排便習(xí)慣造成較大影響，且部分患者術(shù)后出現(xiàn)肛周腫脹等并發(fā)癥。為順應(yīng)手術(shù)治療的安全性原則，臨床傾向于采用便于患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)的吻合方式。研究指出，預(yù)防性末端回腸造瘺在改善糞便轉(zhuǎn)流方面有一定效果[2]。本文探討預(yù)防性末端回腸造瘺用于腹腔鏡低位直腸癌保肛治療中的并發(fā)癥發(fā)生情況與手術(shù)指標(biāo)水平。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月～2021年1月在廉江市人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡低位直腸癌保肛治療的71例患者的臨床病理資料，將采用常規(guī)吻合方式的35例患者納入對(duì)照組，將采用預(yù)防性末端回腸造瘺的36例患者納入觀察組。對(duì)照組男14例，女21例；年齡54～86歲，平均(69.59±8.36)歲；腫瘤距離肛緣為4～10 cm，平均(7.17±1.58)cm；腫瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期17例，Ⅲ期9例。觀察組男16例，女20例；年齡53～85歲，平均(69.84±8.12)歲；腫瘤距離肛緣為3～10 cm，平均(7.09±1.98)cm；腫瘤分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期12例。組間性別、年齡、腫瘤距離肛緣、腫瘤分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核批準(zhǔn)此次研究，兩組患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肛門指檢可觸及直腸腫瘤；②經(jīng)全腹增強(qiáng)CT以及盆腔MRI檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象，可行根治術(shù)切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤浸潤(rùn)侵入臟器者；②伴胰島素瘤、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)或其他代謝性疾病者；③存在全身麻醉或長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹禁忌證者。

1.3方法：兩組均于無(wú)渣飲食后3 d進(jìn)行手術(shù)，觀察組行預(yù)防性末端回腸造瘺，手術(shù)步驟如下：取改良截石位，常規(guī)消毒建立氣腹，腹壓14 mmHg。接著在腹腔鏡引導(dǎo)下，行5孔法探查腹部腫瘤情況，送入超聲刀、兩把無(wú)創(chuàng)鉗以及一把腸鉗，沿融合筋膜間隙分離，避免損傷腹下神經(jīng)叢，對(duì)腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)組織予以清掃。清掃后，進(jìn)入盆腔壁層及臟層的疏松結(jié)締組織間隙內(nèi)，沿?zé)o血管間隙銳性解剖，注意保護(hù)下腹下神經(jīng)以及骶前血管，貼盆腔壁對(duì)兩側(cè)側(cè)韌帶予以切除。前方游離時(shí)，沿Denonvillier筋膜前后葉之間位置向前切開(kāi)行銳性分離。銳性分離后適當(dāng)牽拉直腸向下分離，直至暴露直腸肛管裂孔。在距腫瘤下緣1～2 cm處使用常州同創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的TCNQ-M一次性腔內(nèi)切割吻合器及組件(蘇械批準(zhǔn)20100109號(hào))分兩次離斷直腸，閉合遠(yuǎn)端殘端并確認(rèn)閉合口形成“V”形直角。接著在距瘤體上緣10 cm或以上處切斷乙狀結(jié)腸，于恥骨聯(lián)合上方2～3 cm順皮紋走向作一橫切口，取出直腸。取出后將29～31 mm吻合口底釘座置入近端結(jié)腸，將腸管還納入腹腔，關(guān)閉切口，重新建立氣腹、充分?jǐn)U肛并確認(rèn)肛口無(wú)滲漏，于骶前間隙放置引流。末端回腸造瘺切口位置選擇右下腹3～4 cm處，逐層入腹后，使用卵圓鉗將距離回盲部位15～20 cm處末端回腸拖至腹壁外，將腸壁與腹壁肌腱膜及皮膚分層間斷縫合，縱向切開(kāi)小腸壁，呈雙腔造口便于下次還納。

對(duì)照組行常規(guī)吻合，無(wú)預(yù)防性末端回腸造瘺，其他步驟參照觀察組。

1.4觀察指標(biāo)：①記錄兩組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)等手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)水平。②記錄兩組尿潴留、肺部感染、吻合口梗阻、吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。③比較兩組手術(shù)前、手術(shù)后5 d的前白蛋白(PA)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較：與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.78%，低于對(duì)照組的17.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3兩組手術(shù)前后PA、CRP、WBC水平比較：術(shù)前，觀察組與對(duì)照組間PA、CRP、WBC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d，觀察組PA水平較對(duì)照組高，CRP及WBC較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后PA、CRP、WBC水平比較

3 討論

保肛括約肌腹腔鏡手術(shù)雖能夠控制局部腫瘤復(fù)發(fā)，但部分患者術(shù)后泌尿生殖系統(tǒng)功能出現(xiàn)異常，甚至有患者發(fā)生敗血癥、吻合口瘺等癥狀[3]。為此，及時(shí)采取預(yù)防性手術(shù)措施對(duì)于改善患者預(yù)后有重要意義。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，提示于腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)中應(yīng)用預(yù)防性末端回腸造瘺，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。于術(shù)中應(yīng)用末端回腸造瘺可有效降低腸內(nèi)壓力，避免糞便擠壓導(dǎo)致吻合口撕裂的情況，有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生[4-5]。同時(shí)，于回腸系膜置入套管可保護(hù)局部肌膚不受有害物質(zhì)侵蝕，保障腸屏障完整性，避免患者因腸壁壞死、腸胃功能減退而發(fā)生一系列并發(fā)癥的情況[6]。CRP及WBC均為臨床炎性反應(yīng)存在的輔助診斷指標(biāo)，PA能夠反映機(jī)體蛋白質(zhì)能力缺失程度[7]。本研究結(jié)果提示預(yù)防性末端回腸造瘺可減輕腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)患者血清炎性反應(yīng)并改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。在此基礎(chǔ)上，患者腸道內(nèi)細(xì)菌移位進(jìn)程得以抑制，其機(jī)體蛋白質(zhì)能力攝入不斷增加，進(jìn)而促使患者營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善[8]。本研究結(jié)果提示預(yù)防性末端回腸造瘺對(duì)腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)效果無(wú)顯著影響，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)。此術(shù)式并雖需切開(kāi)部分腸壁，但切開(kāi)的腸壁能夠與皮膚組織達(dá)成有效對(duì)合，促進(jìn)組織順利修復(fù)，并未造成額外損傷。

綜上所述，對(duì)腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)患者采用預(yù)防性末端回腸造瘺可減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，有利于改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，減少不良反應(yīng)的發(fā)生；此術(shù)式未對(duì)淋巴結(jié)清掃效果和術(shù)中出血控制情況造成不利影響。與常規(guī)吻合方式相比，此術(shù)式耗時(shí)較長(zhǎng)。