萬婷玉，王 丹 (江門市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，廣東 江門 529020)

LHI是一種以大腦主干動(dòng)脈閉塞并累及2個(gè)以上腦葉為特征的腦血管病[1]。LHI起病急、進(jìn)展快、病死率高，早期快速診斷并根據(jù)患者病情給予合理的治療對(duì)降低病死率具有重要意義[2]。

肖紅云等學(xué)者指出，腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腦梗死患者營養(yǎng)狀態(tài)、細(xì)胞免疫及預(yù)后[3]。而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，給予腦梗死患者晚期腸內(nèi)營養(yǎng)未能達(dá)到改善營養(yǎng)狀態(tài)、細(xì)胞免疫及預(yù)后的目的；鑒于此，目前關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間對(duì)LHI營養(yǎng)狀態(tài)、細(xì)胞免疫及預(yù)后的影響鮮有報(bào)道[4]。為此，本文探討腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間對(duì)LHI患者生存狀況的影響，旨在為優(yōu)化LHI營養(yǎng)支持方案的提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2021年2月我院收治的LHI患者60例為研究對(duì)象，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間的不同分為早期組(以入院為起點(diǎn)，以開始腸內(nèi)營養(yǎng)為終點(diǎn)間隔≤48 h)和晚期組(以入院為起點(diǎn)，以開始腸內(nèi)營養(yǎng)為終點(diǎn)間隔>48 h)，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性起??；梗死灶直徑>3 cm并累及2個(gè)以上腦葉；符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死復(fù)發(fā)；既往腦卒中史；惡性腫瘤患者；其他類型腦梗死或腦栓塞。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，n=30]

1.2治療方法：所有患者均給予營養(yǎng)支持，兩組營養(yǎng)支持方案的區(qū)別在于腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間的不同，早期組以入院為起點(diǎn)，以開始腸內(nèi)營養(yǎng)為終點(diǎn)間隔≤48 h；晚期組以入院為起點(diǎn)，以開始腸內(nèi)營養(yǎng)為終點(diǎn)間隔>48 h。以熱量攝入達(dá)到84～120 kCal/(kg·d)，蛋白攝入達(dá)到1.60～2.20 g/(kg·d)，血糖維持在6.40～11.40 mmol/L為營養(yǎng)支持的治療目標(biāo)。兩組均給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(批準(zhǔn)文號(hào)：H20170170)鼻飼，起始劑量為500 ml/d，逐漸遞增至2 000 ml/d，鼻飼間隔為2 h，起始泵入速度為40～60 ml/h，逐漸遞增至60～100 ml/h。一周后改用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(批準(zhǔn)文號(hào)：H20170172)鼻飼，起始劑量為2 000 ml/d，泵入方法同短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑。鼻飼過程中密切關(guān)注患者的耐受情況，若出現(xiàn)不耐受(惡心、嘔吐或腹瀉)或胃殘余量≥500 ml應(yīng)暫停或減緩腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)更改腸內(nèi)營養(yǎng)劑型或轉(zhuǎn)換營養(yǎng)支持方案。直至評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者滿足普通流質(zhì)食物鼻飼的條件。

1.3觀察指標(biāo)與方法：所有患者均獲得為期90 d隨訪跟蹤，以入院為觀察起點(diǎn)，終點(diǎn)事件定義為全因死亡；期間分別記錄兩組患者一般資料和臨床資料。比較兩組患者累積死亡率和生存差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制，生存差異采用Log-rank檢驗(yàn)；采用COX回歸模型判斷腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間對(duì)LHI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。

2 結(jié)果

2.1兩組累積死亡率比較：早期組累積死亡率為6.66%，晚期組累積死亡率為33.33%，早期組明顯低于晚期組。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者生存狀況分析:90 d 累積死亡率為20%(12/60)例，LHI患者生存曲線見圖1。將性別(賦值：男=0，女=1)、病程(賦值：年齡≤10.31=0，年齡>10.31=0)、年齡(賦值：年齡≤61.03=0，年齡>61.03=0)、吸煙史(賦值：有=0，無=1)、嗜酒史(賦值：有=0，無=1)、基礎(chǔ)疾病(賦值：有=0，無=1)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(賦值：GNRI≤98=0，GNRI>98=1)、腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間(賦值：早期腸內(nèi)營養(yǎng)=0，晚期腸內(nèi)營養(yǎng)=1)8個(gè)變量納入Kaplan-Meier分析顯示，病程(χ2=7.731，P=0.000)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(χ2=5.482，P=0.019)、腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間(χ2=6.680，P=0.010)均影響生存時(shí)間，而性別(χ2=0.029，P=0.866)、年齡(χ2=1.043，P=0.307)、吸煙史(χ2=3.035，P=0.081)、嗜酒史(χ2=1.794，PLog-rank=0.180)、基礎(chǔ)疾病(χ2=1.952，PLog-rank=0.162)對(duì)生存時(shí)間無顯著影響。

圖1 LHI患者生存曲線

2.3LHI患者生存狀況影響的COX回歸模型分析:以是否死亡為因變量，以Log-rank檢驗(yàn)中差異具有顯著性的因素：病程、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間為自變量，納入COX回歸模型進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間是LHI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2 LHI患者生存狀況影響的COX回歸模型分析

3 討論

人們不斷探索新的相關(guān)因素和營養(yǎng)支持方案，以期降低LHI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。由于LHI患者存在意識(shí)障礙和吞咽障礙等原因無法經(jīng)口進(jìn)食；又由于患者胃腸功能減弱，普通流質(zhì)食物鼻飼往往不耐受，患者難以從此治療手段中獲益；又由于患者胃腸道無明顯器質(zhì)性病變，滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的條件，與靜脈營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合機(jī)體生理狀態(tài)[7-8]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)維持LHI患者能量攝入的地位被臨床確立，成為了維持LHI患者能量攝入的首選方式[9]。對(duì)于LHI患者的腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間的選擇，學(xué)界仍存在爭議。

為此，筆者對(duì)60例LHI患者進(jìn)行了90 d隨訪跟蹤。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期組累積死亡率比晚期組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低LHI患者累積死亡率。Kaplan-Meier分析發(fā)現(xiàn)，病程、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間均對(duì)LHI患者生存時(shí)間產(chǎn)生顯著影響。提示病程、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間與LHI患者生存時(shí)間有關(guān)。進(jìn)一步采用COX回歸模型對(duì)病程、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是LHI患者生存時(shí)間的獨(dú)立保護(hù)因素，與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低LHI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)3.332倍。提示與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善LHI患者生存狀況。這可能與LHI伴隨應(yīng)激狀態(tài)，在應(yīng)激狀態(tài)下細(xì)胞免疫介導(dǎo)免疫細(xì)胞破壞腸道屏障并消滅腸道微生物群，引起腸功能障礙和病原體過度生長；由于腸功能障礙引起消化不良，增加了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；LHI后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)障礙與高代謝狀態(tài)相輔相成，共同使病情惡化[10-11]。腸上皮細(xì)胞的低聚肽轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)能直接吸收短肽，早期給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑能最大程度維持機(jī)體正常能量攝入，降低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；腸道功能恢復(fù)后給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑能最大程度維持機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)攝入量的需求并發(fā)揮膳食纖維對(duì)腸黏膜的保護(hù)作用[12]。

綜上所述，本研究論證了腸內(nèi)營養(yǎng)起始時(shí)間對(duì)LHI患者生存狀況的影響。