劉增霞，崔 淼，王若男，周秀玲 (長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117)

模擬教學(xué)通過模擬臨床場景，可以讓學(xué)生提前接觸和適應(yīng)臨床環(huán)境，彌補實踐經(jīng)驗的不足，避免醫(yī)療風險。在高仿真模擬教學(xué)中，需要學(xué)生根據(jù)模擬人的情況快速地做出反應(yīng)，采取相應(yīng)的措施，這導(dǎo)致學(xué)生在實踐中焦慮感的增加[1]。通過科學(xué)、合理的教學(xué)設(shè)計讓學(xué)生有充分的課前準備，是保證高仿真模擬教學(xué)效果的必備條件[2]?；旌鲜浇虒W(xué)模式將學(xué)生作為學(xué)習的主體，充分利用在線的優(yōu)質(zhì)課程資源，通過教師的引導(dǎo)和啟發(fā)，以線上與線下相結(jié)合的學(xué)習方式，達到知識傳授、能力培養(yǎng)和價值塑造的教學(xué)目標，有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習能力，提高學(xué)習的積極性和自主性[3]。本研究將混合式教學(xué)運用于高仿真模擬教學(xué)中，取得了較好的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018級護理專業(yè)本科生85名學(xué)生作為研究對象，其中男12人，女73人，平均年齡(22.03±0.82)歲。學(xué)生已完成了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和護理專業(yè)課程的學(xué)習，在大三第二學(xué)期開始《護理高仿真情景技能學(xué)》課程的學(xué)習，在本課程中采取線上線下混合式教學(xué)與高仿真模擬教學(xué)相結(jié)合的方式。

1.2方法：本課程的主教材是姜小鷹主編的《護理學(xué)綜合實驗》，輔助使用自編材料《高仿真模擬教學(xué)案例集》，教學(xué)案例選取臨床真實案例，打破內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急危重癥護理的課程界限，根據(jù)教學(xué)重點進行設(shè)計和改編。本課程共設(shè)8個臨床案例，每個案例4學(xué)時，共32學(xué)時。

1.2.1授課前準備：教學(xué)案例設(shè)計：教學(xué)案例針對臨床真實案例改編時，遵循以下原則：①以問題為核心驅(qū)動學(xué)習：教學(xué)案例以臨床真實案例為基礎(chǔ)，根據(jù)教學(xué)目標進行改編，案例設(shè)計以解決實際問題為出發(fā)點。②強調(diào)以學(xué)生為中心：案例的編寫從學(xué)生的角度出發(fā)，在教學(xué)目標、實施及評價等環(huán)節(jié)，充分體現(xiàn)以學(xué)生為中心的理念。③學(xué)習在真實情景中開展：教師根據(jù)臨床真實情境將教學(xué)案例分為3～4個場景，使學(xué)生充分體會到任務(wù)的真實性。

1.2.2課程平臺建設(shè)：依托超星學(xué)習通搭建課程平臺，課程平臺集資源管理、教學(xué)互動、課程資源建設(shè)、教學(xué)管理評估、教學(xué)成果展示等功能于一體，不受時間和空間的限制，便于學(xué)生學(xué)習。在內(nèi)容設(shè)計時以整合學(xué)習資源、促進自主學(xué)習、啟發(fā)學(xué)生思維為原則。本課程組教師提前錄制微視頻講解相關(guān)的疾病知識，演示常見的護理操作技術(shù)。課程平臺資源包括微視頻、教材、教學(xué)課件、臨床案例、案例相關(guān)的資料、拓展文獻、復(fù)習測試題。

1.2.3開展混合式教學(xué)：混合式教學(xué)的核心是教學(xué)活動，在教學(xué)中充分利用教學(xué)平臺，通過課前的自學(xué)、課堂中的互動和課后的復(fù)習鞏固，充分發(fā)揮在線課程的優(yōu)勢，并在教學(xué)中凸顯課程的“兩性一度”，即“高階性、創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)度”，在教學(xué)中注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和自主學(xué)習能力。

課前，首先將每班學(xué)生進行分組，15人為1個大組，每個大組再分3個亞組，每亞組5人，并推選1名組長。教師在線下上課前1 w在學(xué)習通發(fā)放相應(yīng)的病例，并提供病例相關(guān)的視頻、課件及相關(guān)資料(復(fù)習測試題、拓展文獻、相關(guān)閱讀鏈接)，供學(xué)生提前進行自主學(xué)習和小組討論。教師通過學(xué)習平臺參與在線討論，回復(fù)學(xué)生的留言提問，啟發(fā)指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習拓展知識，并總結(jié)存在的問題。

每個小組在課前接到學(xué)習任務(wù)后，自主安排學(xué)習計劃。以慢性阻塞性肺疾病(COPD)為例進行介紹。①學(xué)生對案例涉及的理論知識和操作技能通過觀看視頻進行個性化學(xué)習。②通過測試題對相應(yīng)的知識點進行識記和理解。③對臨床案例(COPD并發(fā)呼吸衰竭的案例)進行分析和討論，將患者的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療、護理及健康教育的內(nèi)容進行“串聯(lián)”；實現(xiàn)從疾病單個知識點的堆積到患者“整體化”護理的構(gòu)建。并根據(jù)案例進行角色分工，設(shè)2名醫(yī)生，2名護士，1名家屬。學(xué)生根據(jù)臨床案例按照護理程序制定實施計劃，分析患者可能出現(xiàn)的病情變化及采取的措施，在準備過程遇到問題時，可通過網(wǎng)絡(luò)平臺與教師進行討論和交流。④通過主題討論“延續(xù)護理在COPD患者中的應(yīng)用”，讓學(xué)生通過拓展資源的閱讀、文獻查閱等方式，讓學(xué)生了解臨床護理前沿內(nèi)容，提高學(xué)生的自主學(xué)習能力。

課堂設(shè)置在高仿真模擬教學(xué)實訓(xùn)室，根據(jù)教學(xué)案例設(shè)置臨床場景，通過高仿真模擬人展示病例的癥狀和體征，在模擬的臨床場景中，每個亞組的依次進行模擬練習，小組根據(jù)提前設(shè)置的不同角色，根據(jù)模擬患者的病情采取相應(yīng)的措施，高仿真模擬人根據(jù)學(xué)生的采取的措施是否恰當而出現(xiàn)不同的結(jié)果。如果措施恰當、有效，則模擬患者病情好轉(zhuǎn)；如出現(xiàn)錯誤判斷或采取無效措施，則病情進一步惡化，直至死亡。每個亞組在模擬練習時，其他亞組觀摩學(xué)習，3個亞組均完成模擬操作后，進行小組間的互評和小組自評，討論模擬練習中的優(yōu)點和不足，總結(jié)完善模擬練習的內(nèi)容。

課后在教學(xué)平臺中發(fā)放測試題，測驗學(xué)生對案例知識點的掌握情況。評價方式采用形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的多元考核評價體系。形成性評價包括每次模擬練習的小組自評、小組互評和教師評價。教師可根據(jù)課前預(yù)習情況、高仿真模擬教學(xué)中的整體表現(xiàn)等方面來綜合評價學(xué)生，小組互評是每個亞組分別對其他兩個小組的表現(xiàn)進行點評，自我評價是每位同學(xué)對自我表現(xiàn)進行點評。

1.2.4評價方法：本研究對學(xué)生的自主學(xué)習能力、評判性思維能力和教學(xué)滿意度進行評價，在課程開始前和結(jié)束后分別對參與學(xué)生進行評價。評價工具如下：①自主學(xué)習能力量表：該量表由張喜琰等[4]編制，共30個條目，4個維度，包括學(xué)習動機、自我管理能力、學(xué)習合作能力和信息素質(zhì)，采用Likert 5級評分法，總分為30～150分。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.822。②評判性思維能力量表[4]：該量表由彭美慈等修訂，共70個條目，7個維度，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度，每個條目采用6級評分，量表總分為70～420分，得分越高說明評判性思維能力越強。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.806。③課堂教學(xué)滿意度量表：研究者自行設(shè)計，量表根據(jù)學(xué)校《高校教學(xué)效果評價》進行設(shè)計，并根據(jù)高仿真課程特點進行改編，并邀請5名護理教學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覍α勘磉M行內(nèi)容效度的評定。量表共包含25個條目，7個維度：包括課程資源建設(shè)(4個條目)、教學(xué)形式(4個條目)、課堂氛圍(4個條目)、小組合作(4個條目)、促進知識理解(3個條目)、學(xué)習效果(3個條目)、考核方式(3個條目)，采用Likert 4級評分法，得分越高，表示對課堂的滿意度越高，量表的Cronbach α系數(shù)為0.832，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.815。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1考核評價：課程平臺全部在線任務(wù)學(xué)生完成率超過90%，其中92%學(xué)生視頻瀏覽完成率為100%，100%學(xué)生查看公告、課程章節(jié)信息，課后測試完成率為94%。

2.2課程前后學(xué)生自主學(xué)習能力評價：課程教學(xué)前后學(xué)生的自主學(xué)習能力總分及學(xué)習動機、自我管理能力和學(xué)習合作能力顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 課程前后學(xué)生自主學(xué)習能力得分比較(分，

2.3課程前后學(xué)生評判性思維能力評價：課程結(jié)束后學(xué)生的評判性思維能力總分及尋找真相、開放思想、系統(tǒng)化能力、求知欲和認知成熟度得分均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；分析能力和評判思維自信心得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 課程前后學(xué)生評判性思維得分的比較(分，

2.4教學(xué)滿意度：85名學(xué)生中，66名學(xué)生對課程資源建設(shè)表示滿意，65名學(xué)生對教學(xué)形式滿意，75名學(xué)生對課堂氛圍滿意，74名學(xué)生對小組合作滿意，77名學(xué)生表示有助于促進知識理解，61名學(xué)生對學(xué)習效果滿意，60名學(xué)生對考核方式表示滿意。見表3。

表3 學(xué)生對課程教學(xué)的滿意情況[n(%)，n=85]

3 討論

3.1基于混合式教學(xué)模式的高仿真模擬教學(xué)有助于提高學(xué)生自主學(xué)習能力：醫(yī)學(xué)是一個快速發(fā)展、不斷更新的學(xué)科，作為醫(yī)護人員需要終身學(xué)習，因此自主學(xué)習能力是護士所必須具備的核心能力[6]。研究結(jié)果顯示，基于混合式教學(xué)模式的高仿真模擬教學(xué)可提高學(xué)生的自主學(xué)習能力，并在學(xué)習動機、自我管理能力和學(xué)習合作能力方面有明顯的提高。該課程開設(shè)在大三的第二學(xué)期，學(xué)生已基本完成了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和專業(yè)課的學(xué)習，在該課程中主要考查學(xué)生將理論知識應(yīng)用到臨床案例的能力，因此需要學(xué)生在課前將案例相關(guān)的知識進行回顧和綜合。線上線下相結(jié)合的混合式教學(xué)，讓學(xué)生提前自主安排學(xué)習和討論計劃，自主查閱相關(guān)的資料，小組合作討論的方式，有助于互相督促小組內(nèi)的成員按時完成相應(yīng)的任務(wù)，并作出分工和計劃。這種教學(xué)模式改變了學(xué)生被動接受知識的狀態(tài)，充分體現(xiàn)了以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，提高了學(xué)生學(xué)習的主動性和創(chuàng)造性，有助于學(xué)生自主學(xué)習能力的提高。但結(jié)果顯示信息素養(yǎng)維度變化差異不顯著，信息素質(zhì)則是指個人對信息需求的意識、獲取、評價和有效利用的綜合能力[7]。這可能與教師會通過課程平臺向?qū)W生提供相應(yīng)的課程資源，限制了學(xué)生主動查閱、獲取和分析資料的過程。

3.2基于混合式教學(xué)模式的高仿真模擬教學(xué)有助于提高學(xué)生的評判性思維能力：評判性思維能力也是護士的核心能力之一，是指對于護理決策有目的、有意義地自我調(diào)控的判斷和反思推理過程[8]?；诨旌鲜浇虒W(xué)模式的高仿真模擬教學(xué)后，學(xué)生的評判性思維能力得到顯著提高。課前學(xué)生在案例討論的過程中，需要學(xué)生進行獨立的思考和判斷，根據(jù)案例制定護理計劃和護理措施，課堂高仿真模擬情景教學(xué)中，學(xué)生根據(jù)患者的病情變化采取相應(yīng)的護理措施，考察學(xué)生獨立評判思維能力，在遇到問題時，需要學(xué)生自主進行判斷并做出決定，而不是依靠教師尋找答案[9]。課后在小組評價的過程中，學(xué)生需要對個人、他人和小組的表現(xiàn)進行總結(jié)和反思，在評價的過程中，學(xué)生要思考并總結(jié)每組的優(yōu)點和不足，給出總結(jié)和評價。因此，在課前、課中和課后三個教學(xué)環(huán)節(jié)中，都需要學(xué)生不斷地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的過程，是螺旋式的上升方式，遞進式的培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維能力。但研究結(jié)果顯示，學(xué)生的分析能力、評判思維自信心得分沒有明顯提高，可能與本課程課時數(shù)有限，評判性思維的形成是一個長期的、不斷完善和提高的過程，因此還需要持續(xù)的、更多的教學(xué)改革來培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維能力。

3.3混合式教學(xué)模式有助于提高護生對高仿真模擬教學(xué)的滿意度：學(xué)生是學(xué)習的主體，對教學(xué)的滿意度直接反映出課程設(shè)置的合理性、課程吸引力和教學(xué)效果。大多數(shù)學(xué)生對基于混合式教學(xué)模式的高仿真模擬教學(xué)表示滿意。將混合式教學(xué)與高仿真模擬教學(xué)相結(jié)合，教師可以擺脫時空的限制隨時通過線上討論的形式與學(xué)生進行溝通和交流，學(xué)生學(xué)習興趣高，參與度高，師生關(guān)系更加融洽[10]。學(xué)生經(jīng)過課前的自主學(xué)習和小組討論后，可以為進入模擬課堂做好更加充分的準備，能更好地進入角色完成模擬情景中的各項任務(wù)，學(xué)生能夠更加積極地參與到課堂互動當中。模擬教學(xué)中通過再現(xiàn)臨床真實情景，讓學(xué)生提前了解真實的臨床情景，可以為提前為進入臨床實習做好準備。這種新的教學(xué)模式更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習興趣，提高學(xué)習的積極性和主動性。

本研究將混合式教學(xué)應(yīng)用于高仿真模擬教學(xué)中，將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，提高了學(xué)生的自主學(xué)習能力和評判性思維能力，學(xué)生教學(xué)滿意度也較高。這種教學(xué)模式對自主學(xué)習能力較弱的學(xué)生，在小組討論和課堂中容易出現(xiàn)參與度較低的情況，因此課前充分了解學(xué)生的情況，做好學(xué)情分析，為新的教學(xué)方法的開展做好評估和準備。同時新的教學(xué)模式進一步增加了教師的工作量和壓力，對教師有了更高的要求，在未來的研究中，可從師生雙方的視角來探究對這一模式的教學(xué)感知，為豐富和發(fā)展教學(xué)改革提供依據(jù)。