劉增霞，崔 淼，王若男，周秀玲 (長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117)

模擬教學通過模擬臨床場景，可以讓學生提前接觸和適應臨床環(huán)境，彌補實踐經(jīng)驗的不足，避免醫(yī)療風險。在高仿真模擬教學中，需要學生根據(jù)模擬人的情況快速地做出反應，采取相應的措施，這導致學生在實踐中焦慮感的增加[1]。通過科學、合理的教學設計讓學生有充分的課前準備，是保證高仿真模擬教學效果的必備條件[2]?；旌鲜浇虒W模式將學生作為學習的主體，充分利用在線的優(yōu)質(zhì)課程資源，通過教師的引導和啟發(fā)，以線上與線下相結合的學習方式，達到知識傳授、能力培養(yǎng)和價值塑造的教學目標，有助于培養(yǎng)學生的自主學習能力，提高學習的積極性和自主性[3]。本研究將混合式教學運用于高仿真模擬教學中，取得了較好的教學效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018級護理專業(yè)本科生85名學生作為研究對象，其中男12人，女73人，平均年齡(22.03±0.82)歲。學生已完成了醫(yī)學基礎課程和護理專業(yè)課程的學習，在大三第二學期開始《護理高仿真情景技能學》課程的學習，在本課程中采取線上線下混合式教學與高仿真模擬教學相結合的方式。

1.2方法：本課程的主教材是姜小鷹主編的《護理學綜合實驗》，輔助使用自編材料《高仿真模擬教學案例集》，教學案例選取臨床真實案例，打破內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急危重癥護理的課程界限，根據(jù)教學重點進行設計和改編。本課程共設8個臨床案例，每個案例4學時，共32學時。

1.2.1授課前準備：教學案例設計：教學案例針對臨床真實案例改編時，遵循以下原則：①以問題為核心驅(qū)動學習：教學案例以臨床真實案例為基礎，根據(jù)教學目標進行改編，案例設計以解決實際問題為出發(fā)點。②強調(diào)以學生為中心：案例的編寫從學生的角度出發(fā)，在教學目標、實施及評價等環(huán)節(jié)，充分體現(xiàn)以學生為中心的理念。③學習在真實情景中開展：教師根據(jù)臨床真實情境將教學案例分為3～4個場景，使學生充分體會到任務的真實性。

1.2.2課程平臺建設：依托超星學習通搭建課程平臺，課程平臺集資源管理、教學互動、課程資源建設、教學管理評估、教學成果展示等功能于一體，不受時間和空間的限制，便于學生學習。在內(nèi)容設計時以整合學習資源、促進自主學習、啟發(fā)學生思維為原則。本課程組教師提前錄制微視頻講解相關的疾病知識，演示常見的護理操作技術。課程平臺資源包括微視頻、教材、教學課件、臨床案例、案例相關的資料、拓展文獻、復習測試題。

1.2.3開展混合式教學：混合式教學的核心是教學活動，在教學中充分利用教學平臺，通過課前的自學、課堂中的互動和課后的復習鞏固，充分發(fā)揮在線課程的優(yōu)勢，并在教學中凸顯課程的“兩性一度”，即“高階性、創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)度”，在教學中注重培養(yǎng)學生的臨床思維能力和自主學習能力。

課前，首先將每班學生進行分組，15人為1個大組，每個大組再分3個亞組，每亞組5人，并推選1名組長。教師在線下上課前1 w在學習通發(fā)放相應的病例，并提供病例相關的視頻、課件及相關資料(復習測試題、拓展文獻、相關閱讀鏈接)，供學生提前進行自主學習和小組討論。教師通過學習平臺參與在線討論，回復學生的留言提問，啟發(fā)指導學生學習拓展知識，并總結存在的問題。

每個小組在課前接到學習任務后，自主安排學習計劃。以慢性阻塞性肺疾病(COPD)為例進行介紹。①學生對案例涉及的理論知識和操作技能通過觀看視頻進行個性化學習。②通過測試題對相應的知識點進行識記和理解。③對臨床案例(COPD并發(fā)呼吸衰竭的案例)進行分析和討論，將患者的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療、護理及健康教育的內(nèi)容進行“串聯(lián)”；實現(xiàn)從疾病單個知識點的堆積到患者“整體化”護理的構建。并根據(jù)案例進行角色分工，設2名醫(yī)生，2名護士，1名家屬。學生根據(jù)臨床案例按照護理程序制定實施計劃，分析患者可能出現(xiàn)的病情變化及采取的措施，在準備過程遇到問題時，可通過網(wǎng)絡平臺與教師進行討論和交流。④通過主題討論“延續(xù)護理在COPD患者中的應用”，讓學生通過拓展資源的閱讀、文獻查閱等方式，讓學生了解臨床護理前沿內(nèi)容，提高學生的自主學習能力。

課堂設置在高仿真模擬教學實訓室，根據(jù)教學案例設置臨床場景，通過高仿真模擬人展示病例的癥狀和體征，在模擬的臨床場景中，每個亞組的依次進行模擬練習，小組根據(jù)提前設置的不同角色，根據(jù)模擬患者的病情采取相應的措施，高仿真模擬人根據(jù)學生的采取的措施是否恰當而出現(xiàn)不同的結果。如果措施恰當、有效，則模擬患者病情好轉；如出現(xiàn)錯誤判斷或采取無效措施，則病情進一步惡化，直至死亡。每個亞組在模擬練習時，其他亞組觀摩學習，3個亞組均完成模擬操作后，進行小組間的互評和小組自評，討論模擬練習中的優(yōu)點和不足，總結完善模擬練習的內(nèi)容。

課后在教學平臺中發(fā)放測試題，測驗學生對案例知識點的掌握情況。評價方式采用形成性評價和終結性評價相結合的多元考核評價體系。形成性評價包括每次模擬練習的小組自評、小組互評和教師評價。教師可根據(jù)課前預習情況、高仿真模擬教學中的整體表現(xiàn)等方面來綜合評價學生，小組互評是每個亞組分別對其他兩個小組的表現(xiàn)進行點評，自我評價是每位同學對自我表現(xiàn)進行點評。

1.2.4評價方法：本研究對學生的自主學習能力、評判性思維能力和教學滿意度進行評價，在課程開始前和結束后分別對參與學生進行評價。評價工具如下：①自主學習能力量表：該量表由張喜琰等[4]編制，共30個條目，4個維度，包括學習動機、自我管理能力、學習合作能力和信息素質(zhì)，采用Likert 5級評分法，總分為30～150分。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.822。②評判性思維能力量表[4]：該量表由彭美慈等修訂，共70個條目，7個維度，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度，每個條目采用6級評分，量表總分為70～420分，得分越高說明評判性思維能力越強。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.806。③課堂教學滿意度量表：研究者自行設計，量表根據(jù)學?！陡咝＝虒W效果評價》進行設計，并根據(jù)高仿真課程特點進行改編，并邀請5名護理教學領域?qū)＜覍α勘磉M行內(nèi)容效度的評定。量表共包含25個條目，7個維度：包括課程資源建設(4個條目)、教學形式(4個條目)、課堂氛圍(4個條目)、小組合作(4個條目)、促進知識理解(3個條目)、學習效果(3個條目)、考核方式(3個條目)，采用Likert 4級評分法，得分越高，表示對課堂的滿意度越高，量表的Cronbach α系數(shù)為0.832，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.815。

1.3統(tǒng)計學處理：采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1考核評價：課程平臺全部在線任務學生完成率超過90%，其中92%學生視頻瀏覽完成率為100%，100%學生查看公告、課程章節(jié)信息，課后測試完成率為94%。

2.2課程前后學生自主學習能力評價：課程教學前后學生的自主學習能力總分及學習動機、自我管理能力和學習合作能力顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 課程前后學生自主學習能力得分比較(分，

2.3課程前后學生評判性思維能力評價：課程結束后學生的評判性思維能力總分及尋找真相、開放思想、系統(tǒng)化能力、求知欲和認知成熟度得分均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；分析能力和評判思維自信心得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 課程前后學生評判性思維得分的比較(分，

2.4教學滿意度：85名學生中，66名學生對課程資源建設表示滿意，65名學生對教學形式滿意，75名學生對課堂氛圍滿意，74名學生對小組合作滿意，77名學生表示有助于促進知識理解，61名學生對學習效果滿意，60名學生對考核方式表示滿意。見表3。

表3 學生對課程教學的滿意情況[n(%)，n=85]

3 討論

3.1基于混合式教學模式的高仿真模擬教學有助于提高學生自主學習能力：醫(yī)學是一個快速發(fā)展、不斷更新的學科，作為醫(yī)護人員需要終身學習，因此自主學習能力是護士所必須具備的核心能力[6]。研究結果顯示，基于混合式教學模式的高仿真模擬教學可提高學生的自主學習能力，并在學習動機、自我管理能力和學習合作能力方面有明顯的提高。該課程開設在大三的第二學期，學生已基本完成了醫(yī)學基礎課和專業(yè)課的學習，在該課程中主要考查學生將理論知識應用到臨床案例的能力，因此需要學生在課前將案例相關的知識進行回顧和綜合。線上線下相結合的混合式教學，讓學生提前自主安排學習和討論計劃，自主查閱相關的資料，小組合作討論的方式，有助于互相督促小組內(nèi)的成員按時完成相應的任務，并作出分工和計劃。這種教學模式改變了學生被動接受知識的狀態(tài)，充分體現(xiàn)了以學生為中心的教學理念，提高了學生學習的主動性和創(chuàng)造性，有助于學生自主學習能力的提高。但結果顯示信息素養(yǎng)維度變化差異不顯著，信息素質(zhì)則是指個人對信息需求的意識、獲取、評價和有效利用的綜合能力[7]。這可能與教師會通過課程平臺向?qū)W生提供相應的課程資源，限制了學生主動查閱、獲取和分析資料的過程。

3.2基于混合式教學模式的高仿真模擬教學有助于提高學生的評判性思維能力：評判性思維能力也是護士的核心能力之一，是指對于護理決策有目的、有意義地自我調(diào)控的判斷和反思推理過程[8]。基于混合式教學模式的高仿真模擬教學后，學生的評判性思維能力得到顯著提高。課前學生在案例討論的過程中，需要學生進行獨立的思考和判斷，根據(jù)案例制定護理計劃和護理措施，課堂高仿真模擬情景教學中，學生根據(jù)患者的病情變化采取相應的護理措施，考察學生獨立評判思維能力，在遇到問題時，需要學生自主進行判斷并做出決定，而不是依靠教師尋找答案[9]。課后在小組評價的過程中，學生需要對個人、他人和小組的表現(xiàn)進行總結和反思，在評價的過程中，學生要思考并總結每組的優(yōu)點和不足，給出總結和評價。因此，在課前、課中和課后三個教學環(huán)節(jié)中，都需要學生不斷地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的過程，是螺旋式的上升方式，遞進式的培養(yǎng)學生的評判性思維能力。但研究結果顯示，學生的分析能力、評判思維自信心得分沒有明顯提高，可能與本課程課時數(shù)有限，評判性思維的形成是一個長期的、不斷完善和提高的過程，因此還需要持續(xù)的、更多的教學改革來培養(yǎng)學生的評判性思維能力。

3.3混合式教學模式有助于提高護生對高仿真模擬教學的滿意度：學生是學習的主體，對教學的滿意度直接反映出課程設置的合理性、課程吸引力和教學效果。大多數(shù)學生對基于混合式教學模式的高仿真模擬教學表示滿意。將混合式教學與高仿真模擬教學相結合，教師可以擺脫時空的限制隨時通過線上討論的形式與學生進行溝通和交流，學生學習興趣高，參與度高，師生關系更加融洽[10]。學生經(jīng)過課前的自主學習和小組討論后，可以為進入模擬課堂做好更加充分的準備，能更好地進入角色完成模擬情景中的各項任務，學生能夠更加積極地參與到課堂互動當中。模擬教學中通過再現(xiàn)臨床真實情景，讓學生提前了解真實的臨床情景，可以為提前為進入臨床實習做好準備。這種新的教學模式更能激發(fā)學生的學習興趣，提高學習的積極性和主動性。

本研究將混合式教學應用于高仿真模擬教學中，將理論知識與臨床實踐相結合，提高了學生的自主學習能力和評判性思維能力，學生教學滿意度也較高。這種教學模式對自主學習能力較弱的學生，在小組討論和課堂中容易出現(xiàn)參與度較低的情況，因此課前充分了解學生的情況，做好學情分析，為新的教學方法的開展做好評估和準備。同時新的教學模式進一步增加了教師的工作量和壓力，對教師有了更高的要求，在未來的研究中，可從師生雙方的視角來探究對這一模式的教學感知，為豐富和發(fā)展教學改革提供依據(jù)。