孫家蓉，劉 啟，萬(wàn) 婷 (南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 南昌 330006)

壓力性潰瘍是由剪切力、壓力引起皮下軟組織或皮膚局部損傷[1]，神經(jīng)外科患者活動(dòng)性差，是壓力性潰瘍的高發(fā)人群。壓力性潰瘍加重了患者的痛苦，還會(huì)引發(fā)骨感染疾病、敗血癥、低蛋白血癥等并發(fā)癥，增加治療難度，延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間。壓力性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)測(cè)是防范壓力性潰瘍的有效方法，尋找快捷、靈敏的評(píng)估工具是神經(jīng)外科研究組的熱點(diǎn)問(wèn)題[2]。目前國(guó)內(nèi)外有Norton 量表、Cubbin and Jackson量表、Waterlow量表、蒙羅圍術(shù)期壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、Braden量表等10余種壓力性潰瘍危險(xiǎn)評(píng)估量表，不同量表的信效度不同，對(duì)不同疾病的評(píng)估準(zhǔn)確率也有所不同[3]。本研究選取危重癥患者，就壓力性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)測(cè)模型及管理方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取神經(jīng)外科2020年7月～2021年6月收治的120例危重癥患者作為研究對(duì)象，其中男69例，女51例；年齡24～74歲，平均年齡(47.9±3.1)歲；疾病類型：顱腦損傷30例，腦血管病60例(其中包括腦出血,動(dòng)脈瘤Hunt-Hess四級(jí))，顱咽管瘤20例，脊髓疾病10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡均>18歲；②入院前無(wú)壓力性潰瘍；③臨床資料完整并符合神經(jīng)外科危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；④本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有影響評(píng)估效果的皮膚疾病；②精神疾病；③中途退出研究者。

1.2方法：在患者入院48 h內(nèi)由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的2名護(hù)理骨干利用Cubbin and Jackson 量表、Norton量表、Waterlow量表、Braden量表對(duì)患者進(jìn)行壓力性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)測(cè)。根據(jù)患者恢復(fù)情況如實(shí)記錄壓力性潰瘍發(fā)生率，并搜集中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等文獻(xiàn)庫(kù)關(guān)于壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素、管理方法等相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)神經(jīng)外科危重癥患者發(fā)生壓力性潰瘍的影響因素、管理措施。Cubbin and Jackson量表通過(guò)營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、失禁、體重指數(shù)(BMI)、移動(dòng)性、一般皮膚狀況、呼吸、神態(tài)、衛(wèi)生、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)10個(gè)維度評(píng)估患者壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，以26分為臨界值，得分越高壓力性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。Braden量表通過(guò)移動(dòng)度、感覺(jué)、剪切力、潮濕、活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力共6個(gè)條目評(píng)估患者壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，以16分為臨界值，得分越低壓力性潰瘍危險(xiǎn)程度越低。當(dāng)評(píng)分≤9分是表明極度危險(xiǎn)，提醒醫(yī)生做好應(yīng)對(duì)措施。Waterlow量表通過(guò)4項(xiàng)特殊危險(xiǎn)因素、控便能力、體形、飲食、BMI、皮膚類型、運(yùn)動(dòng)能力、性別、組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡共10個(gè)維度評(píng)估壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，以10分為臨界值，評(píng)分越高，壓力性潰瘍程度越嚴(yán)重。Norton量表通過(guò)失禁、活動(dòng)度、身體狀況、移動(dòng)度、精神狀態(tài)共5個(gè)條目評(píng)估壓力性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以16分為臨界值，得分越低壓力性潰瘍程度越嚴(yán)重。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)對(duì)4種量表的預(yù)測(cè)效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，Logistic回歸分析法對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1壓力性潰瘍發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估結(jié)果：120例危重癥患者中有21例(17.50%)發(fā)生壓力性潰瘍。AUC值Braden量表>Waterlow量表>Norton量表>Cubbin and Jackson量表。見(jiàn)表1。

表1 壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估結(jié)果(n)

2.2壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素的單因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，61～74歲、有糖尿病、超重、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙和體溫高的患者壓力性潰瘍發(fā)生率顯著高于24～60歲、無(wú)糖尿病、無(wú)超重、無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、無(wú)意識(shí)障礙和低溫正常者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素的單因素分析(n)

2.3壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素的Logistic多因素分析：Logistic回歸分析法顯示，高齡、合并有糖尿病、體溫、營(yíng)養(yǎng)不良、超重、意識(shí)障礙是導(dǎo)致神經(jīng)外科危重癥患者發(fā)生壓力性潰瘍的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

神經(jīng)外科是醫(yī)院的一個(gè)非常重要科室，主要接收外傷引發(fā)的顱腦損傷、腦血管疾病患者。神經(jīng)外科重癥患者壓力性潰瘍發(fā)生率高達(dá)30%，是壓力性潰瘍的高發(fā)人群?；颊卟∏槲＜?，常伴有意識(shí)模糊、代謝障礙、免疫損傷、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、二便失禁等癥狀，需長(zhǎng)期臥床治療，加之侵入性操作、活動(dòng)受限就會(huì)增加壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)[4]。臨床目前進(jìn)行壓力性潰瘍的評(píng)估量表較多，但是缺乏專門針對(duì)神經(jīng)外科危重癥患者的壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)測(cè)模型，需臨床深入研究。

本研究對(duì)臨床常用的4種壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，Norto量表的評(píng)估條目?jī)H有5項(xiàng)，內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)易，壓力性潰瘍患者的BMI、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡等危險(xiǎn)因素未納入評(píng)估，缺乏評(píng)估的準(zhǔn)確性。本文中由表1 可知Norto量表的AUC值僅為0.65，評(píng)估效能一般。Cubbin and Jackson量表主要針對(duì)危重癥患者，將年齡、血流動(dòng)力學(xué)、移動(dòng)性等危重癥患者壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素列入量表，但是對(duì)神經(jīng)外科的影響因素較少。Braden量表是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用頻率最高的壓力評(píng)估量表，由美國(guó)的Braden和Bergstrom兩位博士1987年制訂，適用范圍最廣；其中26例高風(fēng)險(xiǎn)患者中18例預(yù)測(cè)發(fā)生壓力性潰瘍，預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率較高。由表1可知AUC值達(dá)到0.90，信效度高。Waterlow量表的評(píng)估項(xiàng)目有10個(gè)，內(nèi)容全面，但因涉及的過(guò)程較為繁瑣，且部分評(píng)估條目并非與壓力性潰瘍完全密切相關(guān)，導(dǎo)致過(guò)度預(yù)測(cè)、過(guò)度預(yù)防[5]。因此，在進(jìn)行壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)建議采用兩種評(píng)估量表同時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如Braden量表聯(lián)合Cubbin and Jackson量表或Waterlow量表進(jìn)行綜合評(píng)估更準(zhǔn)確。

了解神經(jīng)外科危重癥患者壓力性潰瘍的危險(xiǎn)因素，采取有效的防范措施能有效控制壓力性潰瘍發(fā)生率。Logistic回歸分析法顯示，壓力性潰瘍的危險(xiǎn)因素較多，其中高齡患者免疫功能減退、基礎(chǔ)疾病多、自理能力差，皮下組織少、血管彈性差，皮下組織容易缺血缺氧。加之神經(jīng)外科手術(shù)的創(chuàng)傷恢復(fù)周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床、二便失禁導(dǎo)致局部皮膚長(zhǎng)期出于潮濕、重壓下，容易發(fā)生壓力性潰瘍[6]。合并有糖尿病患者對(duì)微血管、靶器官有損傷，長(zhǎng)期糖代謝紊亂導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，皮膚抵抗力減弱、感覺(jué)遲鈍；營(yíng)養(yǎng)不良、體溫高或較低都會(huì)增加對(duì)脂肪的消耗，增加機(jī)體耗氧量，引發(fā)急性壓力性潰瘍。超重患者本身身體承受的壓力大，長(zhǎng)期受壓會(huì)導(dǎo)致皮下組織缺氧。容易出汗會(huì)導(dǎo)致皮膚潮濕，發(fā)生壓力性潰瘍[7]。意識(shí)障礙也是壓力性潰瘍的危險(xiǎn)因素，意識(shí)障礙患者無(wú)法表達(dá)主觀意愿，不能自主翻身、運(yùn)動(dòng)、大小便會(huì)導(dǎo)致皮膚衛(wèi)生狀況差，引發(fā)壓力性潰瘍。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估顯示有壓力性潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)因素患者應(yīng)針對(duì)患者個(gè)體情況給予針對(duì)性管理措施，定時(shí)更換體位，減輕壓力[8]。對(duì)于不能頻繁翻身患者使用涼液墊、水墊等器具延長(zhǎng)翻身時(shí)間，減少局部潮濕感。病房?jī)?nèi)溫度適宜，開(kāi)窗通風(fēng)，為患者提供無(wú)菌的治療環(huán)境。對(duì)于出汗多、二便失禁、意識(shí)障礙患者加強(qiáng)皮膚衛(wèi)生管理，使用氣墊床、粟谷墊、海綿，提高皮膚舒適度。勤換床單被套、衣物，禁用肥皂、酒精擦洗[9]?；颊邞?yīng)穿著寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，明顯潮濕部位的皮膚可使用造口粉保持干燥。結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)狀況給予營(yíng)養(yǎng)支持，多攝入富含鋅、維生素、蛋白質(zhì)類的食物，改善營(yíng)養(yǎng)狀況[10]。臥床時(shí)間較長(zhǎng)者腸蠕動(dòng)速度慢，應(yīng)少食多餐，食物要易于消化富含膳食纖維。鼓勵(lì)患者適量運(yùn)動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，通過(guò)按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、間歇充氣加壓治療或穿戴彈力襪改善血液循環(huán)。

綜上所述，神經(jīng)外科危重癥患者的壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)高，不同壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表信效度有所差異，結(jié)合患者的危險(xiǎn)因素采用多個(gè)量表聯(lián)合評(píng)估可提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率。對(duì)高?；颊呒皶r(shí)采取營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、體位管理等管理措施可有效控制壓瘡發(fā)生率及危害，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的臨床預(yù)后。