蔡澤波，韋 明，賈高泉，李燕芳 (.深圳市福田區(qū)婦幼保健院兒科，廣東 深圳 58000；.中國科學院大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 58000)

川崎病(KD)，又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，是5歲以內兒童常見的自身免疫性血管炎性疾病之一，容易累及冠狀動脈，出現(xiàn)冠狀動脈擴張、冠狀動脈巨瘤改變，甚至是冠狀動脈血栓等嚴重并發(fā)癥[1]。國外報道指出，早期未經(jīng)規(guī)范治療的KD患者發(fā)生冠狀動脈病變(CALs)比例可達15%～20%[2]。KD伴CALs患者的早期診治及療效評估至關重要，有利于避免心臟及血管的進一步損傷，防止冠狀動脈瘤破裂及心肌梗死的出現(xiàn)[3]。KD早期全身炎性反應重，白細胞總數(shù)、中性粒細胞、C-反應蛋白、紅細胞沉降率等指標水平升高，但以上指標對機體血管炎的評估缺乏特異度，無法早期判斷CALs進展情況[4]。查閱文獻發(fā)現(xiàn)[5-6]，內皮細胞微粒(EMPs)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6等細胞因子在KD中的表達是當前的研究熱點。本課題擬通過研究KD患者外周血EMPs、TNF-α、IL-6水平表達，探討以上指標在KD中的水平變化及其與CALs的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2021年4月在深圳市福田區(qū)婦幼保健院兒科住院確診KD患者40例為觀察組，男22例，女18例，年齡6個月～8歲，平均(3.9±1.9)歲；通過心臟彩超檢查，并二次分組，將發(fā)生CALs患者13例入選CALs組(其中冠狀動脈內徑3～4 mm患者11例，內徑>4 mm患者2例)，未發(fā)生CALs患者27例入選NCALs組。選取發(fā)熱≥5 d的急性上呼吸道感染患者20例為對照組，男、女各10例，年齡6個月～8歲，平均(4.1±2.0)歲。觀察組和對照組在性別、年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會審核通過，征求患者監(jiān)護人同意并簽字確認自愿參與。納入標準：KD診斷及CALs判定標準符合《諸福棠實用兒科學》(第8版)KD相關標準[7]；3個月內未使用大劑量激素及非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，未使用免疫抑制劑及免疫球蛋白。排除標準：既往患有嚴重的自身免疫性疾病、心臟器質性病變者；院感病例；靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)不敏感型KD病例。

1.2KD治療方法：在確診KD后，給予規(guī)范化治療，包括IVIG(單次2 g/kg)沖擊治療及口服阿司匹林[初始劑量 30～50 mg/(kg·d)，分3～4次口服]、雙嘧達莫[3～5 mg/(kg·d)]等抗血小板聚集。對于合并細菌或肺炎支原體等感染者，給予合理抗感染治療。

1.3實驗方法：觀察組急性期(選擇IVIG治療前)及恢復期(病程達到21 d)、對照組分別于清晨抽取外周靜脈血3 ml，檢測EMPs、TNF-α、IL-6等指標。具體測定方法：①EMPs檢測采用流式細胞術，試劑購于美國Beckman Coulter公司；②TNF-α、IL-6檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定，試劑購于上海酶聯(lián)生物技術公司。以上項目檢測嚴格按照說明書操作。

1.4統(tǒng)計學方法：采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行t及χ2檢驗；采用受試者工作特征(ROC)曲線分析EMPs、TNF-α、IL-6對KD患者發(fā)生CALs的預測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1觀察組與對照組EMPs、TNF-α、IL-6水平比較：觀察組急性期EMPs、TNF-α、IL-6水平均高于觀察組恢復期及對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組恢復期EMPs、TNF-α、IL-6水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組EMPs、TNF-α、IL-6水平比較

2.2觀察組中CALs組與NCALs組EMPs、TNF-α、IL-6水平比較：觀察組中CALs組急性期EMPs、TNF-α、IL-6水平均高于NCALs組急性期，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 CALs組與NCALs組EMPs、TNF-α、IL-6水平比較

2.3EMPs、TNF-α、IL-6對觀察組發(fā)生CALs的預測分析：采用ROC曲線分析，EMPs、TNF-α、IL-6預測觀察組發(fā)生CALs的曲線下面積(AUC)分別為0.828(95%CI：0.687～0.968，P<0.01)、0.684(95%CI：0.489～ 0.878，P>0.05)、0.819(95%CI：0.688～0.950，P<0.01)，最佳截斷值分別為1.38×103/μl、31.51 pg/ml、123.17 pg/ml，約登指數(shù)分別為0.584、0.388、0.590，靈敏度和特異度分別為76.9%和81.5%、46.2%和92.6%、92.3%和66.7%。見表3、圖1。

表3 EMPs、TNF-α、IL-6預測觀察組發(fā)生CALs的結果分析

圖1 EMPs、TNF-α、IL-6預測觀察組發(fā)生CALs的ROC曲線

3 討論

KD伴CALs早期多表現(xiàn)為冠狀動脈輕-中度擴張、冠狀動脈內膜改變，少數(shù)甚至出現(xiàn)心肌缺血、血栓栓塞，而疾病后期容易長期存在冠狀動脈瘤樣擴張，或者出現(xiàn)冠狀動脈狹窄等改變，其是兒童獲得性心臟病的重要病因之一[8-9]。防治心血管并發(fā)癥是KD的診治關鍵，但是心臟彩超檢查對KD伴CALs早期診斷陽性率低，臨床上亟需尋找特異度和靈敏度良好的實驗室指標來早期識別、判斷川崎病患者是否出現(xiàn)CALs[10]。

KD發(fā)生中小血管病變的機制尚不完全明確，可能是感染及非感染因素誘發(fā)的超抗原物質過度釋放、多種細胞因子共同參與有關[11]。EMPs是由血管內皮細胞在多種因素作用下激活，或自身衰老凋亡時釋放的直徑在0.1～1 μm的微小囊泡，其囊泡外膜攜帶有多種特異性表面抗原，能夠通過抗原抗體反應及表面遞質影響受體細胞，參與細胞間信息傳遞，在循環(huán)中具有促炎性反應、加重血管內皮功能障礙等作用，加速機體血管炎進展[12-13]。TNF-α是由單核-巨噬細胞在感染因素或機體發(fā)生強烈免疫反應時分泌的一種細胞因子，其能夠協(xié)同多種細胞因子及炎性細胞，誘發(fā)機體產生炎癥瀑布反應，引起機體多系統(tǒng)功能障礙，特別是循環(huán)系統(tǒng)[14-15]。IL-6是趨化因子家族中的一員，主要由單核-巨噬細胞、 Th2細胞、血管內皮細胞等分泌產生，具有促炎性反應，參與激活和調節(jié)機體免疫細胞，以及介導T淋巴細胞、B淋巴細胞等多種細胞活化、增殖、黏附、傳遞信息等作用[16-17]。

本研究結果顯示：①LD患者EMPs、TNF-α、IL-6水平存在動態(tài)變化，其中急性期EMPs、TNF-α、IL-6水平均高于恢復期及急性上呼吸道感染患者。與相關研究結果一致[18-20]，表明KD患者在發(fā)病早期機體炎性反應重，EMPs、TNF-α、IL-6等細胞因子釋放增多，共同作用于微循環(huán)系統(tǒng)，可能參與了機體血管炎的進展。②當KD患者發(fā)生CALs時，EMPs、TNF-α、IL-6水平均明顯升高。提示EMPs、TNF-α、IL-6等細胞因子在KD發(fā)生CALs過程中存在一定作用，可能通過協(xié)同多種炎癥介質參與或誘發(fā)機體免疫紊亂，對機體中小血管內皮系統(tǒng)產生了炎性及免疫性損傷。③EMPs、IL-6在早期識別KD出現(xiàn)CALs的診斷效能方面優(yōu)于TNF-α，具有良好的靈敏度和特異度，能為CALs的早期判斷提供一些實驗室依據(jù)。

綜上所述，KD患者外周靜脈血EMPs、TNF-α、IL-6水平存在動態(tài)變化，考慮與血管炎進展有關，特別是EMPs、IL-6的檢測有利于對KD患者出現(xiàn)CALs的早期識別。本項目組后續(xù)將繼續(xù)加大樣本量收集，并開展多中心研究，進一步論證。