高韓斌，左廣鋒 (.太倉市第一人民醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 太倉 5400；.南京市第一醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是當(dāng)今全球臨床上治療心肌梗死較為有效的方法，而冠狀動脈內(nèi)支架再狹窄(ISR)是PCI術(shù)后較為常見的一種重要并發(fā)癥[1]。與裸金屬支架相比，通過抑制支架植入術(shù)后旺盛的新生內(nèi)膜增生，藥物洗脫支架能夠很大程度降低冠狀動脈內(nèi)支架再狹窄和靶病變再血管化的風(fēng)險[2]。但是在既往醫(yī)藥臨床實(shí)踐中，藥物洗脫支架者術(shù)后ISR的發(fā)生率依然為5%～10%。現(xiàn)基于不同調(diào)脂策略的230例ACS患者，通過PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，探討其臨床特點(diǎn)及可能存在的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年8月～2017年6月太倉市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科230例急性冠脈綜合征患者，進(jìn)行前瞻性研究，分為兩組，均行PCI術(shù)。對照組為他汀類藥物調(diào)脂治療，治療組為他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療。對照組115例，平均年齡(63.9±11.6)歲，其中女25例，40例吸煙患者，37例合并糖尿病患者，75例高血壓病患者，16例腦卒中，4例外周血管病史。治療組115例，平均年齡(64.1±10.5)歲，其中女25例，40例吸煙患者，27例合并糖尿病患者，74例高血壓病患者，10例腦卒中，2例外周血管病史。兩組患者在性別、年齡、合并疾病、既往病史、冠心病類型、圍手術(shù)期用藥、手術(shù)入徑、病變血管支數(shù)、植入支架長度、植入支架直徑、術(shù)前Syntax評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：①按照臨床指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷為急性冠脈綜合征(ACS)；②有PCI適應(yīng)證，冠脈造影下冠脈狹窄≥70%。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期壽命不足半年；②不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療；③冠脈造影術(shù)無明顯狹窄，未植入支架；④冠狀動脈造影后行冠脈旁路移植術(shù)。

1.4臨床手術(shù)及術(shù)后隨訪：行急診PCI的ACS患者，術(shù)前口服阿司匹林負(fù)荷量300 mg，同時口服氯吡格雷300 mg或替格瑞洛，1次/d，180 mg。對于無禁忌證的擇期PCI患者，使用阿司匹林100 mg，1次/d，至少5 d，氯吡格雷75 mg或替格瑞洛90 mg，，2次/d，至少3 d。PCI術(shù)后的用藥，包括了阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、ACEI/ARB類、β受體阻斷劑。所有患者在入組后3個月隨訪1次，持續(xù)1年。臨床重點(diǎn)事件包括全因死亡、靶病變再次血運(yùn)重建、心肌梗死、腦卒中、支架內(nèi)狹窄、支架內(nèi)血栓和出血事件。出血事件采用出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(BARC)的定義，BARC3型和BARC5型為嚴(yán)重出血，BARC1型和BARC2型為輕微出血。

1.5觀察指標(biāo)：入院后24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血，行實(shí)驗(yàn)室檢查，測量年齡、血脂(總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并計算肌酐清除率。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布連續(xù)變量采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier法，支架內(nèi)再狹窄采用COX多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后終點(diǎn)事件比較:兩組患者全因死亡、靶血管血運(yùn)重建、心肌梗死、腦卒中、支架內(nèi)血栓、MACCE比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療組支架內(nèi)再狹窄例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后終點(diǎn)事件比較[n(%)，n=115]

2.2兩組患者術(shù)后生存曲線比較:通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇、植入支架長度、植入支架直徑均是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見圖1，表2。

圖1 兩組患者術(shù)后生存曲線比較

表2 影響PCI術(shù)后ISR多因素Logistic回歸分析

3 討論

PCI是當(dāng)今全球范圍內(nèi)冠心病血運(yùn)重建策略的常見方法[4]，而經(jīng)PCI術(shù)后易再狹窄，因此PCI術(shù)后并非治療終點(diǎn)，部分患者經(jīng)PCI后會出現(xiàn)支架內(nèi)血栓和再狹窄，甚至出現(xiàn)急性血栓而再次發(fā)生心肌梗死。本研究主要通過PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，探討其臨床特點(diǎn)及可能存在的危險因素。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組支架內(nèi)狹窄低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，糖尿病、低密度脂蛋白、植入支架長度與直徑都是支架內(nèi)在狹窄的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。有研究指出冠心病患者的糖化血紅蛋白水平越高冠狀動脈病變程度更為廣泛，累及血管數(shù)量越多、總支架長度越長、植入支架直徑越小，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險也越高[5-6]。

在動脈粥樣硬化(AS)防治中，調(diào)脂治療是不可或缺的。在2008年公布的ENHANCE研究當(dāng)中，筆者了解到，孤立強(qiáng)調(diào)某一血脂成分的調(diào)節(jié)并不能達(dá)到治療目的。既往許多研究表明，血脂下降幅度與臨床收益間不呈簡單的直線線性關(guān)系(即“thelower，thebetter”)，而是在膽固醇顯著增高的區(qū)段，冠心病事件發(fā)生率隨著LDL-C的下降而明顯下降；在LDL-C輕度增高的區(qū)段，冠心病事件發(fā)生率仍然隨著LDL-C的下降而下降，但下降幅度較小。薈萃各循證醫(yī)學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn):在一定范圍內(nèi)使用他汀等藥物使LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件風(fēng)險下降約20%，且在這一范圍內(nèi)更低的LDL-C臨床獲益更大[7]，故強(qiáng)化調(diào)脂有其顯著臨床意義。張巖分析冠心病合并糖尿病支架內(nèi)狹窄的因素[1]，盧曉操進(jìn)行的影響冠狀動脈粥樣硬化性心臟病支架植入術(shù)后冠脈支架再狹窄相關(guān)因素的Logistic回歸分析[8]，與本研究相符合，強(qiáng)化降脂治療后，由于治療組操作者的熟練程度、隨訪時間較短等問題，未發(fā)現(xiàn)兩組支架MACE差異。本研究結(jié)果顯示,植入支架的長度和直徑是PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生ISR的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),故支架的長度和直徑影響ISR的發(fā)生,其機(jī)制可能與平滑肌細(xì)胞增殖、血管壁重塑、支架斷裂及支架貼壁不良等多方面因素有關(guān)。而這些經(jīng)探究所得的ISR相關(guān)影響因素，能夠?yàn)楹罄m(xù)的ISR的防治提供理論與技術(shù)上制訂的可行診療方案。

本研究的不足之處:①樣本量不夠充足，且為單中心研究;②術(shù)后無癥狀患者未進(jìn)行冠脈造影，導(dǎo)致可能部分無臨床癥狀但已發(fā)生在狹窄的患者未被檢出;③限于本院條件，未進(jìn)行腔內(nèi)影像學(xué)檢查和復(fù)查;④限于介入操作、隨訪時間等因素，隨訪12個月未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降脂治療后，患者M(jìn)ACE顯著下降。

綜上所述，冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后,對患者進(jìn)行定期的復(fù)查,在患者的各項(xiàng)指數(shù)出現(xiàn)異常時要及時對患者的危險程度進(jìn)行評估,強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化降脂治療，降低再狹窄情況出現(xiàn)的幾率,為患者提供更為高效、安全的治療方式。不同調(diào)脂治療策略對冠脈支架術(shù)后支架內(nèi)狹窄有差異，強(qiáng)化降脂治療對減少M(fèi)ACCE事件產(chǎn)生有益的影響。