高韓斌，左廣鋒 (.太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 太倉(cāng) 5400；.南京市第一醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是當(dāng)今全球臨床上治療心肌梗死較為有效的方法，而冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架再狹窄(ISR)是PCI術(shù)后較為常見(jiàn)的一種重要并發(fā)癥[1]。與裸金屬支架相比，通過(guò)抑制支架植入術(shù)后旺盛的新生內(nèi)膜增生，藥物洗脫支架能夠很大程度降低冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架再狹窄和靶病變?cè)傺芑娘L(fēng)險(xiǎn)[2]。但是在既往醫(yī)藥臨床實(shí)踐中，藥物洗脫支架者術(shù)后ISR的發(fā)生率依然為5%～10%?，F(xiàn)基于不同調(diào)脂策略的230例ACS患者，通過(guò)PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，探討其臨床特點(diǎn)及可能存在的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年8月～2017年6月太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科230例急性冠脈綜合征患者，進(jìn)行前瞻性研究，分為兩組，均行PCI術(shù)。對(duì)照組為他汀類藥物調(diào)脂治療，治療組為他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療。對(duì)照組115例，平均年齡(63.9±11.6)歲，其中女25例，40例吸煙患者，37例合并糖尿病患者，75例高血壓病患者，16例腦卒中，4例外周血管病史。治療組115例，平均年齡(64.1±10.5)歲，其中女25例，40例吸煙患者，27例合并糖尿病患者，74例高血壓病患者，10例腦卒中，2例外周血管病史。兩組患者在性別、年齡、合并疾病、既往病史、冠心病類型、圍手術(shù)期用藥、手術(shù)入徑、病變血管支數(shù)、植入支架長(zhǎng)度、植入支架直徑、術(shù)前Syntax評(píng)分方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。所有受檢者均簽署知情同意書(shū)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：①按照臨床指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷為急性冠脈綜合征(ACS)；②有PCI適應(yīng)證，冠脈造影下冠脈狹窄≥70%。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期壽命不足半年；②不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療；③冠脈造影術(shù)無(wú)明顯狹窄，未植入支架；④冠狀動(dòng)脈造影后行冠脈旁路移植術(shù)。

1.4臨床手術(shù)及術(shù)后隨訪：行急診PCI的ACS患者，術(shù)前口服阿司匹林負(fù)荷量300 mg，同時(shí)口服氯吡格雷300 mg或替格瑞洛，1次/d，180 mg。對(duì)于無(wú)禁忌證的擇期PCI患者，使用阿司匹林100 mg，1次/d，至少5 d，氯吡格雷75 mg或替格瑞洛90 mg，，2次/d，至少3 d。PCI術(shù)后的用藥，包括了阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、ACEI/ARB類、β受體阻斷劑。所有患者在入組后3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)1年。臨床重點(diǎn)事件包括全因死亡、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建、心肌梗死、腦卒中、支架內(nèi)狹窄、支架內(nèi)血栓和出血事件。出血事件采用出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(BARC)的定義，BARC3型和BARC5型為嚴(yán)重出血，BARC1型和BARC2型為輕微出血。

1.5觀察指標(biāo)：入院后24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血，行實(shí)驗(yàn)室檢查，測(cè)量年齡、血脂(總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并計(jì)算肌酐清除率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布連續(xù)變量采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier法，支架內(nèi)再狹窄采用COX多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后終點(diǎn)事件比較:兩組患者全因死亡、靶血管血運(yùn)重建、心肌梗死、腦卒中、支架內(nèi)血栓、MACCE比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組支架內(nèi)再狹窄例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后終點(diǎn)事件比較[n(%)，n=115]

2.2兩組患者術(shù)后生存曲線比較:通過(guò)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇、植入支架長(zhǎng)度、植入支架直徑均是支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)圖1，表2。

圖1 兩組患者術(shù)后生存曲線比較

表2 影響PCI術(shù)后ISR多因素Logistic回歸分析

3 討論

PCI是當(dāng)今全球范圍內(nèi)冠心病血運(yùn)重建策略的常見(jiàn)方法[4]，而經(jīng)PCI術(shù)后易再狹窄，因此PCI術(shù)后并非治療終點(diǎn)，部分患者經(jīng)PCI后會(huì)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓和再狹窄，甚至出現(xiàn)急性血栓而再次發(fā)生心肌梗死。本研究主要通過(guò)PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，探討其臨床特點(diǎn)及可能存在的危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組支架內(nèi)狹窄低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，糖尿病、低密度脂蛋白、植入支架長(zhǎng)度與直徑都是支架內(nèi)在狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。有研究指出冠心病患者的糖化血紅蛋白水平越高冠狀動(dòng)脈病變程度更為廣泛，累及血管數(shù)量越多、總支架長(zhǎng)度越長(zhǎng)、植入支架直徑越小，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)也越高[5-6]。

在動(dòng)脈粥樣硬化(AS)防治中，調(diào)脂治療是不可或缺的。在2008年公布的ENHANCE研究當(dāng)中，筆者了解到，孤立強(qiáng)調(diào)某一血脂成分的調(diào)節(jié)并不能達(dá)到治療目的。既往許多研究表明，血脂下降幅度與臨床收益間不呈簡(jiǎn)單的直線線性關(guān)系(即“thelower，thebetter”)，而是在膽固醇顯著增高的區(qū)段，冠心病事件發(fā)生率隨著LDL-C的下降而明顯下降；在LDL-C輕度增高的區(qū)段，冠心病事件發(fā)生率仍然隨著LDL-C的下降而下降，但下降幅度較小。薈萃各循證醫(yī)學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn):在一定范圍內(nèi)使用他汀等藥物使LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約20%，且在這一范圍內(nèi)更低的LDL-C臨床獲益更大[7]，故強(qiáng)化調(diào)脂有其顯著臨床意義。張巖分析冠心病合并糖尿病支架內(nèi)狹窄的因素[1]，盧曉操進(jìn)行的影響冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病支架植入術(shù)后冠脈支架再狹窄相關(guān)因素的Logistic回歸分析[8]，與本研究相符合，強(qiáng)化降脂治療后，由于治療組操作者的熟練程度、隨訪時(shí)間較短等問(wèn)題，未發(fā)現(xiàn)兩組支架MACE差異。本研究結(jié)果顯示,植入支架的長(zhǎng)度和直徑是PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生ISR的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),故支架的長(zhǎng)度和直徑影響ISR的發(fā)生,其機(jī)制可能與平滑肌細(xì)胞增殖、血管壁重塑、支架斷裂及支架貼壁不良等多方面因素有關(guān)。而這些經(jīng)探究所得的ISR相關(guān)影響因素，能夠?yàn)楹罄m(xù)的ISR的防治提供理論與技術(shù)上制訂的可行診療方案。

本研究的不足之處:①樣本量不夠充足，且為單中心研究;②術(shù)后無(wú)癥狀患者未進(jìn)行冠脈造影，導(dǎo)致可能部分無(wú)臨床癥狀但已發(fā)生在狹窄的患者未被檢出;③限于本院條件，未進(jìn)行腔內(nèi)影像學(xué)檢查和復(fù)查;④限于介入操作、隨訪時(shí)間等因素，隨訪12個(gè)月未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降脂治療后，患者M(jìn)ACE顯著下降。

綜上所述，冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后,對(duì)患者進(jìn)行定期的復(fù)查,在患者的各項(xiàng)指數(shù)出現(xiàn)異常時(shí)要及時(shí)對(duì)患者的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估,強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化降脂治療，降低再狹窄情況出現(xiàn)的幾率,為患者提供更為高效、安全的治療方式。不同調(diào)脂治療策略對(duì)冠脈支架術(shù)后支架內(nèi)狹窄有差異，強(qiáng)化降脂治療對(duì)減少M(fèi)ACCE事件產(chǎn)生有益的影響。