劉凌華，金 濤，羅飛艷，余 仟，楊小樂，宋 霞 (韶關(guān)市第三人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512122)

急性冠脈綜合征(ACS)在臨床較為常見，可將其分為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。ACS常伴有心功能不全，救治延遲是導(dǎo)致該病病死率高的主要原因，隨著介入治療的廣泛應(yīng)用，ACS救治成功率得到一定提升[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)已被臨床公認(rèn)是治療ACS的有效方法之一，能夠及時疏通狹窄或阻塞冠狀動脈，改善心肌供血，但該方法有明顯的時間依賴性，發(fā)病至治療時間越短則療效越好[3]。臨床為規(guī)范、優(yōu)化、簡化ACS診療流程，提升救治效果，通過結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，建立胸痛中心一體化救治模式[4]。胸痛中心一體化救治模式能夠?qū)CS患者進(jìn)行有效接診、診治，是一種全新的醫(yī)學(xué)模式，可為患者提供快速準(zhǔn)確的診斷及危險評估，根據(jù)評估結(jié)果實(shí)時針對性治療方案，避免漏診誤診或過度治療，利于提高救治成功率，改善患者預(yù)后[5-6]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討胸痛中心一體化救治模式下急性冠脈綜合征(ACS)患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年7月～2018年7月胸痛中心一體化救治模式成立前的98例ACS患者作為對照組，選擇2018年8月～2021年6月胸痛中心一體化救治模式成立后的84例ACS患者作為觀察組。對照組進(jìn)行常規(guī)就診模式，觀察組實(shí)施胸痛中心一體化救治模式。觀察組男45例，女39例；年齡42～81歲，平均(61.65±5.49)歲；體重43～91 kg，平均(71.34±5.09)kg；發(fā)病至就診時間2～11 h，平均(6.11±1.05)h；基礎(chǔ)疾病：37例高血壓，15例糖尿病，19例糖尿病，13例高血脂。對照組男54例，女44例；年齡41～83歲，平均(62.34±5.81)歲；體重43～93 kg，平均(71.76±5.62)kg；發(fā)病至就診時間2～11 h，平均(6.37±1.22)h；基礎(chǔ)疾?。?0例高血壓，18例糖尿病，24例糖尿病，16例高血脂。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選者均存在明顯胸痛，且持續(xù)時間超過5 min；②經(jīng)心電圖、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查確診；③發(fā)病后12 h內(nèi)到院就診；④患者及其家屬對本次研究均知情，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性創(chuàng)傷性胸痛或合并張力性氣胸、肺動脈栓塞等致命性胸痛；②重要臟器功能衰竭；③患者存在視聽障礙或精神疾??；④不愿意參與本次研究。

1.3方法

1.3.1對照組:常規(guī)就診模式：①自行到院就診：患者自行到急診排隊(duì)掛號候診，急診科護(hù)士接診，詢問患者癥狀表現(xiàn)、疾病史、胸痛時間，監(jiān)測生命體征，進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對患者病情進(jìn)行初步判斷，分診至值班醫(yī)師；醫(yī)師對心電圖結(jié)果進(jìn)行判讀，并結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)、生命體征變化對患者進(jìn)行分診，告知患者采血及輔助檢查；疑似ACS患者通知心內(nèi)科醫(yī)師會診，綜合心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及癥狀表現(xiàn)確診患者為ACS后辦理住院手續(xù)，導(dǎo)管室準(zhǔn)備實(shí)施PCI治療；②院外轉(zhuǎn)入或120院前接診：患者到院后立即進(jìn)入搶救室，查看轉(zhuǎn)入患者前期一系列病歷資料，了解既往治療情況，并初步判斷患者病情；120接診患者入搶救室后先進(jìn)行常規(guī)檢查，進(jìn)一步判斷患者病情；常規(guī)檢查后通知心內(nèi)科醫(yī)師會診，結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)、臨床檢查擬定治療方案?；颊叩皆汉?，護(hù)理人員通知患者家屬辦理掛號、住院手續(xù)。

1.3.2觀察組:胸痛中心一體化救治模式：①自行到院就診：對于胸痛患者實(shí)施先救治后掛號，直接進(jìn)行心電圖檢查，一旦有異常表現(xiàn)，立即通知心內(nèi)科醫(yī)師會診，進(jìn)行心肌標(biāo)志物檢測，一鍵啟動導(dǎo)管室，直達(dá)導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療，所有檢查應(yīng)通過綠色通道完成；②院外轉(zhuǎn)入或120院前接診：首次醫(yī)療接觸10 min內(nèi)必須完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查與心肌標(biāo)志物檢測，檢查結(jié)果以及患者病情由護(hù)士向心內(nèi)科醫(yī)師報告，主治醫(yī)師結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)、檢查結(jié)果進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，最短時間內(nèi)制定治療計(jì)劃，一鍵啟動導(dǎo)管室，綠色通道到達(dá)導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療；患者經(jīng)PCI治療后，經(jīng)綠色通道轉(zhuǎn)入病房，轉(zhuǎn)移過程中由一名護(hù)理人員專門護(hù)理頭部，固定導(dǎo)管及試劑，確保轉(zhuǎn)移過程中的安全。胸痛中心模式定期對護(hù)理人員進(jìn)行知識培訓(xùn)及相關(guān)考核，對于表現(xiàn)優(yōu)異者予以獎勵，考核不合格者予以批評，以提高胸痛中心護(hù)理人員整體素質(zhì)與工作效率。

1.4觀察指標(biāo):比較兩組24 h PCI治療率、心功能指標(biāo)、臨床相關(guān)指標(biāo)、心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況。①心功能：分別于入院1周內(nèi)、治療1個月后，使用心臟彩超(荷蘭 飛利浦 iU22 intelligent Ultrasound System)檢測兩組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；另外取3ml靜脈血用于檢測血漿N末端前腦鈉肽(NT-proBNP)，檢測方法為使用床旁干化學(xué)法檢測；②STEMI患者記錄兩組發(fā)病到門診就診時間(S-T-D)、急診至導(dǎo)管室時間、門球時間(D-T-B)、首份心電圖時間(從進(jìn)入醫(yī)院到完成首份心電圖的時間)、肌鈣蛋白獲取時間(從抽血到獲得肌鈣蛋白結(jié)果時間)。急診分診時間、檢查時間、離開急診至導(dǎo)管室時間、住院時間，并進(jìn)行對比；③記錄兩組急性心力衰竭、術(shù)后再發(fā)心肌梗死等MACE發(fā)生情況，并進(jìn)行對比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.124 h PCI治療率：觀察組24h PCI治療率為75.00%(63/84)高于對照組的47.96%(47/98)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.832，P=0.000)。

2.2心功能：治療前、治療后兩組組間心功能指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與同組治療前相比，兩組治療后LVEF均升高，NT-proBNP均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)對比

2.3搶救用時及住院時間：兩組首份心電圖時間、肌鈣蛋白獲取時間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組S-T-D、急診至導(dǎo)管室時間、D-T-B均短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組搶救用時及住院時間對比

2.4MACE發(fā)生情況：兩組MACE發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組MACE發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

ACS患者典型表現(xiàn)持續(xù)性胸部疼痛，起病較為急驟，變化快速，可搶救時間較長，導(dǎo)致病死率、病殘率一直居高不下[7]。隨著臨床對ACS研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)臨床診療過程中存在諸多不足，如診斷流程不規(guī)范、救治延遲明顯、治療缺乏規(guī)范要求、MACE發(fā)生高，使得大部分患者預(yù)后較差。PCI是治療ACS最有效的方法，可早期、快速開通閉塞血管，盡可能清除血栓，縮短再灌注時間[8]。近些年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展以及新型藥物用于臨床，ACS救治成功率得到一定程度的提高，但仍未達(dá)到理想目標(biāo)。ACS搶救成功與否與時間有密切關(guān)系，縮短救治時間是挽救缺血心肌、改善預(yù)后的關(guān)鍵[9]。

為縮短ACS患者搶救時間，應(yīng)制定高效的救治模式，傳統(tǒng)就診模式耗時耗力，患者需通過排隊(duì)掛號-候診-護(hù)理人員接診、評估-分診-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查-擬診-心內(nèi)科醫(yī)師會診-辦理住院，最后實(shí)施PCI治療，整個過程耗時較長，極易耽誤患者搶救時間[10]。近些年，臨床為提高ACS搶救成功率，以急診室為主要陣地的胸痛中心一體化救治模式逐漸展開，越來越多的報道指出建設(shè)胸痛中心一體化救治模式可提高急診管理水平，優(yōu)化PCI治療過程，提高治療效果，從而改善ACS患者預(yù)后。胸痛中心一體化救治模式的建設(shè)需結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，制定適合本醫(yī)院的運(yùn)作模式、管理機(jī)制，使其能夠規(guī)范、持續(xù)發(fā)展，同時全面整合醫(yī)療資源，同步使用先進(jìn)儀器設(shè)備，以快速作出診斷、評估，優(yōu)化、簡化救治過程，進(jìn)而提高救治水平。胸痛中心一體化救治模式定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，轉(zhuǎn)變以往先排隊(duì)掛號、后治療模式，可先治療后交費(fèi)，大大縮短不必要的時間浪費(fèi)。就診后立即對患者進(jìn)行評估，并通知心內(nèi)科醫(yī)師會診，可在最短時間內(nèi)擬定治療方案，使得患者盡早得到有效救治[11]。本研究結(jié)果顯示，治療前、治療后兩組組間心功能指標(biāo)對比無明顯差異；與同組治療前相比，兩組治療后LVEF均升高，NT-proBNP均降低；觀察組24h PCI治療率高于對照組，S-T-D、急診至導(dǎo)管室時間、D-T-B均短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組。表明胸痛中心一體化救治模式應(yīng)用于ACS患者，利于縮短院前、院內(nèi)搶救時間，提高搶救效率，減少治療費(fèi)用，有利于患者心功能恢復(fù)。分析其原因，常規(guī)就診模式中各科室醫(yī)護(hù)人員缺少相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及默契配合，導(dǎo)致S-T-D、急診至導(dǎo)管室時間、D-T-B時間較長；胸痛中心一體化救治模式的應(yīng)用，經(jīng)過不斷改進(jìn)、磨合與完善，逐漸發(fā)展至成熟，最終縮短搶救時間。胸痛中心一體化救治模式通過制定明確的職責(zé)分工，參照“定人、定崗、定時、定位”模式，具體任務(wù)分配到個人，可提高護(hù)理人員的工作效率，準(zhǔn)確記錄患者臨床資料以及病情變化，及時向會診醫(yī)師提供準(zhǔn)確、全面的患者信息，并積極配合救治工作，最終提高救治效率，保障治療效果[12]。胸痛中心一體化救治模式運(yùn)作成熟后能夠合理整合院內(nèi)資源、優(yōu)化就診流程，但胸痛中心一體化救治模式的建立與發(fā)展是一個漫長過程，在此期間需要全社會的共同協(xié)助，就我國現(xiàn)實(shí)情況而言，并沒有發(fā)達(dá)國家先進(jìn)的社區(qū)醫(yī)療與良好的醫(yī)療宣傳，大部分醫(yī)院不具備建立胸痛中心一體化救治模式的條件，無法實(shí)現(xiàn)院內(nèi)綠色通道一體化的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)[13]。

雖然胸痛中心一體化救治模式具有諸多優(yōu)勢，但在本研究中未能降低MACE分生率，分析其原因?yàn)椋孩俦狙芯康臉颖玖科?，會有偏倚?② ACS是一組綜合、包含不同危險程度的患者，既往文獻(xiàn)報道越高危的患者危險越大，本研究未實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步危險分層；③本單位胸痛中心一體化救治模式發(fā)展遇到瓶頸期，進(jìn)一步的質(zhì)量提升需要加強(qiáng)院前、院中、出院后的管理[14]。胸痛中心一體化救治模式在實(shí)際應(yīng)用中需注意以下兩方面：①強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，確保接診、評估、會診、交接、轉(zhuǎn)運(yùn)等各個環(huán)節(jié)能夠順利連接，避免因人員安排耽誤治療時間[15]；②制定規(guī)范化流程與制度，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識培訓(xùn)，完善與規(guī)范救治流程，提高醫(yī)護(hù)人員急救意識，使得胸痛中心一體化救治模式不斷改進(jìn)、成熟與完善。

綜上所述，胸痛中心一體化救治模式應(yīng)用于ACS患者，能夠促進(jìn)心功能恢復(fù)，提升搶救效率，利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，減少治療費(fèi)用，具有較高的應(yīng)用價值。