王鳳 任明 侯德健

任明教授是全國基層名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作室的指導(dǎo)老師、博士生導(dǎo)師，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸伺診抄方兩載，受益匪淺，現(xiàn)將血尿驗(yàn)案一則分享如下：

1 病歷摘要

方某，男性，81歲，初診于2018年12月，因“前列腺癌治療8個月，血尿1個月”來柴師門診就診?；颊?個月前因“進(jìn)行性排尿困難半年”入院，前列腺增強(qiáng)MR檢查提示前列腺惡性腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移可能，暫無手術(shù)指征，予對癥保守治療至今。患者1個月前出現(xiàn)血尿，伴少量血塊，經(jīng)西醫(yī)止血等對癥治療，仍有血尿，故來尋求中醫(yī)藥治療。

患者神清，精神可，晨起肉眼血尿1～2次，伴尿灼熱感，量偏少，色較深，口干明顯，喜飲水，胃納欠佳，睡眠一般，便秘，無尿頻、尿急、尿痛。舌質(zhì)紅，舌前有裂紋，舌苔黃膩根部尤顯厚膩，脈滑數(shù)，尺部尤甚。柴師結(jié)合患者病史特點(diǎn)及舌苔脈象，辨證為濕熱傷陰證，以清利濕熱、滋陰止血為治則，選通關(guān)丸合豬苓湯為主方加減：知母18g，黃柏12g，桂枝10g，豬苓10g，茯苓12g，阿膠珠10g，滑石10g（包煎），澤瀉10g，生甘草6g，大小薊各15g，仙鶴草30g，每日1帖，分兩次水煎服，共7帖。一周后復(fù)診，患者已無肉眼血尿，尿隱血試驗(yàn)（++），尿灼熱感較前明顯減輕，口干稍好轉(zhuǎn)，胃納欠佳，時(shí)感惡心欲吐，大便較前通暢，舌脈無明顯變化。故原方基礎(chǔ)上去滑石，加蘆根15g、竹茹12g，繼服7帖。兩周后三診，患者尿隱血試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)陰性，尿灼熱感不明顯，仍覺口干，胃納一般，無惡心嘔吐，二便暢，睡眠可，舌質(zhì)紅，裂紋稍平，舌根部黃膩苔較前已化，脈沉略滑數(shù)。于上方基礎(chǔ)去大小薊，加太子參30g、天花粉12g，繼服14帖。一月后四診，患者無肉眼血尿，尿隱血試驗(yàn)（-），諸癥悉平，故繼依前法加減調(diào)治。

2 按語

血尿?qū)僦嗅t(yī)學(xué)“血證之尿血”范疇。本案患者首診時(shí)舌根部苔黃厚膩，脈象滑數(shù)，尺部尤顯，舌脈提示體內(nèi)濕熱較重，結(jié)合病史知病位在下焦，以晨起尿血為主，伴尿灼熱感、口干、便秘，舌紅有裂紋，提示有濕熱傷陰之象。柴師以為當(dāng)滋腎清熱，利濕止血，方選通關(guān)丸合豬苓湯加減。通關(guān)丸原方由知母、黃柏、肉桂組成，但柴師認(rèn)為桂枝通陽化氣之功較肉桂佳，且不似肉桂之燥熱，在一眾寒涼藥中起佐制之功，有陽中求陰之義，故易之;知母清熱滋陰潤燥，黃柏清熱燥濕，歸腎、膀胱經(jīng)，最擅清利下焦?jié)駸?，二藥一潤一燥，燥潤相?jì)，尤宜濕熱傷陰之證;豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠珠、滑石為豬苓湯原方，共奏清熱利濕、泄熱滋陰之功，且阿膠珠兼有止血之功;久病必有瘀，大小薊最善散瘀消癰，又兼涼血止血之功，小薊擅利尿通淋，尤宜血尿?yàn)橹?，故二味同?久病必有虛，仙鶴草補(bǔ)虛解毒，收斂止血;生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。復(fù)診時(shí)患者諸癥較前好轉(zhuǎn)，尿隱血試驗(yàn)仍陽性，胃納差，時(shí)感惡心嘔吐，舌脈同上，考慮其服藥期間飲食不當(dāng)導(dǎo)致，故原方易滑石為蘆根、竹茹，清熱利濕、滋陰止血之功不變，增強(qiáng)益胃止嘔之效。三診時(shí)患者尿隱血試驗(yàn)結(jié)果已轉(zhuǎn)陰，納眠可，二便通暢，但遺有口干，舌根部黃厚膩，苔轉(zhuǎn)薄，脈象略沉滑，考慮其濕熱漸化，氣陰未復(fù)，故去大小薊，加太子參益氣生津、補(bǔ)益氣陰，天花粉生津止渴。故四診時(shí)患者再無血尿，諸癥悉平。

回顧此案，任教授認(rèn)為血尿的根本在于濕熱傷陰，故遣方上以通關(guān)丸合豬苓湯為主方，取滋陰清熱利濕之功治其本，亦不忘標(biāo)本兼治，用藥上以大小薊、阿膠、仙鶴草止血治其本，根據(jù)患者病癥變化隨時(shí)調(diào)整用藥?？v觀整個治療過程，體現(xiàn)了任老師治病求本、標(biāo)本兼治、扶正祛邪的治療理念，以及注重寒溫并用、燥潤相濟(jì)的用藥特點(diǎn)，療效顯著。