徐淑英,陳鎮(zhèn)城,劉麗容,劉初容
(廣東三九腦科醫(yī)院,廣東 廣州 510510)
吞咽障礙是由于下頜、雙口唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損,不能安全有效地將食物由口送到胃內(nèi)以取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的一種癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),約有71% 的急性腦梗死患者存在不同程度的吞咽障礙[2]。與無(wú)吞咽障礙的腦梗死患者相比,腦梗死后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。作為一種新型的非侵襲性腦部刺激技術(shù),經(jīng)顱直流電 刺 激(transcranial direct current stimulation,tDCS)近年來(lái)被臨床上廣泛運(yùn)用于腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療中,并取得了較好的臨床療效[3-5]。氣脈沖是一種通過(guò)氣流沖擊,刺激口咽腔黏膜,誘發(fā)吞咽反射,進(jìn)而提高口咽腔黏膜敏感性、加快吞咽啟動(dòng)的一種康復(fù)治療方法[6]。本研究將近年來(lái)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的80 例腦梗死后吞咽障礙患者作為觀察對(duì)象,探討用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練療法治療腦梗死后吞咽障礙的效果。
選擇2020 年1 月至12 月期間我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的80 例腦梗死后吞咽障礙患者作為觀察對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是:病情符合1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],且經(jīng)頭顱CT 檢查或MRI 檢查得到確診;病情穩(wěn)定后出現(xiàn)吞咽障礙;進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)的結(jié)果為Ⅲ級(jí)(4 分)以上;生命體征平穩(wěn),神志清楚;初次發(fā)病且病程在6 個(gè)月以內(nèi);年齡為46 ~73歲;其本人或其家屬知曉本研究?jī)?nèi)容,并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是:意識(shí)不清;存在認(rèn)知功能障礙或精神障礙;全身狀態(tài)不佳;無(wú)治療動(dòng)機(jī)或意愿。其剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)是:研究過(guò)程中拒絕繼續(xù)接受治療;病情加重,出現(xiàn)再發(fā)腦梗死等嚴(yán)重病變。隨機(jī)將其分為對(duì)照組(n=40)和聯(lián)合組(n=40)。在對(duì)照組40 例患者中,有男性21例,女性19 例;其平均年齡為(65.42±4.28)歲,吞咽障礙的平均病程為(22.39±2.57)d ;其中,留置鼻飼管的患者有37 例。在聯(lián)合組40例患者中,有男性24 例,女性16 例;其平均年齡為(66.25±4.37)歲,吞咽障礙的平均病程為(21.57±2.26)d ;其全部留置鼻飼管。兩組患者的一般資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),可進(jìn)行對(duì)照研究。
對(duì)兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的藥物治療及吞咽功能訓(xùn)練。對(duì)患者進(jìn)行藥物治療所用的藥物有降壓藥、調(diào)脂藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等,對(duì)其進(jìn)行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的方法是:1)采用美國(guó)生產(chǎn)的Vitalstim治療儀對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激,刺激頻率選擇低頻,波形為雙向方波,波寬為700 ms,輸出強(qiáng)度為7.5 mA,變頻固定在30 ~80 Hz 范圍內(nèi)(可調(diào))。30 min/ 次,5 次/ 周,持續(xù)治療4周。2)指導(dǎo)患者進(jìn)行K 點(diǎn)刺激訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、Masako 吞咽訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等。30 min/ 次,5 次/ 周,持續(xù)治療4 周。3)指導(dǎo)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練,食材以冰稠的酸奶為主。訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)患者取仰臥位,保持頭部前傾30°,將一勺酸奶送入其口中,指導(dǎo)其緩慢咀嚼及吞咽酸奶,并反復(fù)進(jìn)行側(cè)方吞咽練習(xí)、點(diǎn)頭吞咽練習(xí)、轉(zhuǎn)頭吞咽練習(xí)等。1 次/d,30 min/ 次,5 次/ 周。在此基礎(chǔ)上,用氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練療法對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療,方法是:指導(dǎo)患者取半臥位并張嘴,將連接氣囊的導(dǎo)氣管置于其舌根部、前咽弓及咽后壁進(jìn)行氣體刺激,誘導(dǎo)其出現(xiàn)吞咽動(dòng)作。完成上述操作即為1 次完整的氣脈沖訓(xùn)練。治療參數(shù):氣脈沖持續(xù)的時(shí)間為2s,頻率為2 ~4Hz,氣壓為3 ~10cmH2O,輸出方式為刺激60s、間歇60s。20 min/ 次,2 次/d,5d/ 周。用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練療法對(duì)聯(lián)合組患者進(jìn)行治療。對(duì)該組患者進(jìn)行氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練的方法同上,對(duì)其進(jìn)行tDCS 治療的方法是:治療所用的儀器為武漢億邁醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的IS200型智能電刺激儀,電極片放置的位置:陽(yáng)極電極片置于患者健側(cè)大腦或患側(cè)大腦的吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)[8](根據(jù)國(guó)際10 ~20 電極系統(tǒng)的定位方法,左側(cè)大腦吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)位于C3 至T3 的中點(diǎn),右側(cè)大腦吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)位于C4 至T4的中點(diǎn),操作時(shí)將tDCS 陽(yáng)極電極片的中心放置于此區(qū)),陰極置于患者對(duì)側(cè)肩部,電極片的大小為5.0 cm×7.0 cm。根據(jù)患者的耐受程度調(diào)節(jié)電流的大小,一般將電流設(shè)為1.5 mA。20 min/ 次,1 次/d,5 d/ 周。兩組患者均持續(xù)治療4 周。
分別于治療前、治療4 周后采用功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)和洼田氏飲水試驗(yàn)(WST)[9]評(píng)估兩組患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度,評(píng)定者對(duì)患者的分組情況不知曉。FOIS 的評(píng)分方法是:當(dāng)患者完成進(jìn)食測(cè)試后,根據(jù)其經(jīng)口進(jìn)食的情況,采用FOIS 將其吞咽功能分為1 ~7 級(jí)。1 級(jí):患者不能經(jīng)口進(jìn)食,計(jì)7 分。2 級(jí):患者依賴管飼進(jìn)食,可最小量嘗試進(jìn)食食物或液體,計(jì)6 分。3 級(jí):患者主要依賴管飼進(jìn)食,可經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物或液體,計(jì)5 分。4 級(jí):患者能完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物,計(jì)4 分。5 級(jí):患者能完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物,但需要特殊的準(zhǔn)備或代償,計(jì)2 分。6 級(jí):患者能完全經(jīng)口進(jìn)食,不需要特殊準(zhǔn)備,但有特殊的食物限制,計(jì)1 分。7 級(jí):患者能完全經(jīng)口進(jìn)食,沒(méi)有限制,計(jì)0 分。WST的評(píng)分方法是:指導(dǎo)患者坐位飲下30 mL 的溫開(kāi)水,觀察其飲水所需的時(shí)間及嗆咳程度,并進(jìn)行分級(jí)及評(píng)分。Ⅰ級(jí):患者可1 次飲下30 mL 的溫開(kāi)水,無(wú)嗆咳,計(jì)0 分。Ⅱ級(jí):患者在5s 內(nèi)可分2 次以上飲下30 mL 的溫開(kāi)水,無(wú)嗆咳,計(jì)2 分。Ⅲ級(jí):患者可1 次飲下30 mL 的溫開(kāi)水,有嗆咳,計(jì)4 分。Ⅳ級(jí):患者可分2 次以上飲下30 mL 的溫開(kāi)水,有嗆咳,計(jì)6 分。Ⅴ級(jí):患者頻繁嗆咳,無(wú)法飲水,計(jì)7 分。
治療前及治療4 周后,記錄兩組患者的吞咽障礙評(píng)分,最高分為13 分,最低分為0 分。用治愈、顯效、有效、無(wú)效評(píng)估兩組患者的療效。治愈:治療后患者能夠完全經(jīng)口進(jìn)食任何食物,無(wú)吞咽障礙,其WST 評(píng)分為0 分。顯效:治療后患者能夠完全經(jīng)口進(jìn)食,不需要特殊準(zhǔn)備,但有特殊的食物限制,其WST 評(píng)分為2 分,吞咽障礙評(píng)分減少4 分以上。有效:治療后患者的吞咽障礙有所改善,能夠完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物,其WST 評(píng)分為4 分,吞咽障礙評(píng)分減少3 分。無(wú)效:治療后患者不能經(jīng)口進(jìn)食,頻繁嗆咳,其WST 評(píng)分為7 分,吞咽障礙評(píng)分減少<3 分??傆行?(治愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù))/ 病例數(shù)×100%。
用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù),計(jì)量資料用表示,采用配對(duì)t 檢驗(yàn)治療前后患者的吞咽障礙評(píng)分,等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用% 表示,用χ2 檢驗(yàn),P <0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療前,兩組患者的FOIS 評(píng)分、WST 評(píng)分相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。治療后,兩組患者的FOIS 評(píng)分、WST 評(píng)分均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。治療后,聯(lián)合組患者的FOIS 評(píng)分、WST 評(píng)分均低于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。詳見(jiàn)表1。
表1 治療前后兩組患者FOIS 評(píng)分、WST 評(píng)分的比較(分,)
表1 治療前后兩組患者FOIS 評(píng)分、WST 評(píng)分的比較(分,)
注:△與本組治療前相比,P <0.05;*與對(duì)照組治療后相比,P <0.05。
組別FOIS 評(píng)分 WST 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組(n=40) 3.48±1.43 2.49±0.91△* 4.03±0.51 1.39±0.46△*對(duì)照組(n=40) 3.26±1.13 2.63±1.04△ 3.98±0.61 2.01±0.37△
聯(lián)合組患者治療的總有效率為95.00%,對(duì)照組患者治療的總有效率為75.00%,二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。詳見(jiàn)表2。
表2 兩組患者臨床療效的比較
腦梗死是一種常見(jiàn)的腦血管疾病,具有較高的致殘率和致死率。此病患者多存在大腦皮質(zhì)、延髓及錐體外系損傷,可影響其局部神經(jīng)的功能,易導(dǎo)致其出現(xiàn)吞咽障礙[10]。腦梗死患者在出現(xiàn)吞咽障礙后可影響其正常進(jìn)食,易使其出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,對(duì)腦梗死患者進(jìn)行電刺激治療及康復(fù)訓(xùn)練可提高其神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)功能的重塑及吞咽功能的恢復(fù)[11]。安全、有效、快速地改善腦梗死患者的吞咽功能,對(duì)提高其生存質(zhì)量具有重要的意義。Shigematsu 等[12]研究證實(shí),對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者進(jìn)行tDCS 治療可對(duì)其患側(cè)大腦半球產(chǎn)生興奮性刺激,改善其吞咽功能。鄭鈺瑩等[13]研究指出,氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練可刺激喉上神經(jīng)支配的黏膜,引起喉內(nèi)肌收縮反射(這是一種不受意識(shí)控制的不自主反射),促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練療法治療腦梗死后吞咽障礙安全有效,其治療機(jī)制可能是:1)可對(duì)大腦的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)產(chǎn)生刺激,通過(guò)調(diào)節(jié)局部血流量調(diào)控吞咽皮質(zhì)的可塑性發(fā)展,調(diào)節(jié)皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞對(duì)吞咽反射的控制作用,協(xié)調(diào)吞咽時(shí)舌肌及咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)。2)可增加口咽部相關(guān)區(qū)域的感覺(jué)信息輸入,提高大腦皮質(zhì)的興奮性,通過(guò)神經(jīng)調(diào)控改善吞咽功能。3)可增加吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉的控制力,提高面部頰肌肉的張力,減少喉上提,增加食物的吞咽次數(shù)和進(jìn)食欲望,重建吞咽反射,加快吞咽的啟動(dòng),增加吞咽的安全性。4)可提高舌根的推送力量,縮短食團(tuán)運(yùn)送的時(shí)間,提高咽縮肌的肌力及面部肌肉、咀嚼肌、舌肌的協(xié)調(diào)性,使吞咽啟動(dòng)加快。本研究的結(jié)果顯示,治療后,聯(lián)合組患者的FOIS 評(píng)分、WST 評(píng)分均低于對(duì)照組患者,其治療的總有效率高于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。提示用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練療法治療腦梗死后吞咽障礙有利于增加患者吞咽食物的次數(shù)與吞咽欲望,重建吞咽反射,加快吞咽動(dòng)作的啟動(dòng),促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。
綜上所述,在對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者進(jìn)行常規(guī)藥物治療及吞咽功能訓(xùn)練的同時(shí),用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練療法對(duì)其進(jìn)行治療能顯著改善其吞咽功能,提高其臨床療效,且具有安全、無(wú)痛苦、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),值得在臨床上進(jìn)一步使用及推廣。