徐淑英，陳鎮(zhèn)城，劉麗容，劉初容

（廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510510）

吞咽障礙是由于下頜、雙口唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地將食物由口送到胃內(nèi)以取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的一種癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有71% 的急性腦梗死患者存在不同程度的吞咽障礙[2]。與無(wú)吞咽障礙的腦梗死患者相比，腦梗死后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。作為一種新型的非侵襲性腦部刺激技術(shù)，經(jīng)顱直流電 刺 激（transcranial direct current stimulation，tDCS）近年來(lái)被臨床上廣泛運(yùn)用于腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療中，并取得了較好的臨床療效[3-5]。氣脈沖是一種通過(guò)氣流沖擊，刺激口咽腔黏膜，誘發(fā)吞咽反射，進(jìn)而提高口咽腔黏膜敏感性、加快吞咽啟動(dòng)的一種康復(fù)治療方法[6]。本研究將近年來(lái)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的80 例腦梗死后吞咽障礙患者作為觀察對(duì)象，探討用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練療法治療腦梗死后吞咽障礙的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至12 月期間我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的80 例腦梗死后吞咽障礙患者作為觀察對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)頭顱CT 檢查或MRI 檢查得到確診；病情穩(wěn)定后出現(xiàn)吞咽障礙；進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)的結(jié)果為Ⅲ級(jí)（4 分）以上；生命體征平穩(wěn)，神志清楚；初次發(fā)病且病程在6 個(gè)月以內(nèi)；年齡為46 ～73歲；其本人或其家屬知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：意識(shí)不清；存在認(rèn)知功能障礙或精神障礙；全身狀態(tài)不佳；無(wú)治療動(dòng)機(jī)或意愿。其剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)是：研究過(guò)程中拒絕繼續(xù)接受治療；病情加重，出現(xiàn)再發(fā)腦梗死等嚴(yán)重病變。隨機(jī)將其分為對(duì)照組（n=40）和聯(lián)合組（n=40）。在對(duì)照組40 例患者中，有男性21例，女性19 例；其平均年齡為（65.42±4.28）歲，吞咽障礙的平均病程為（22.39±2.57）d ；其中，留置鼻飼管的患者有37 例。在聯(lián)合組40例患者中，有男性24 例，女性16 例；其平均年齡為（66.25±4.37）歲，吞咽障礙的平均病程為（21.57±2.26）d ；其全部留置鼻飼管。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的藥物治療及吞咽功能訓(xùn)練。對(duì)患者進(jìn)行藥物治療所用的藥物有降壓藥、調(diào)脂藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的方法是：1）采用美國(guó)生產(chǎn)的Vitalstim治療儀對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激，刺激頻率選擇低頻，波形為雙向方波，波寬為700 ms，輸出強(qiáng)度為7.5 mA，變頻固定在30 ～80 Hz 范圍內(nèi)（可調(diào)）。30 min/ 次，5 次/ 周，持續(xù)治療4周。2）指導(dǎo)患者進(jìn)行K 點(diǎn)刺激訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、Masako 吞咽訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等。30 min/ 次，5 次/ 周，持續(xù)治療4 周。3）指導(dǎo)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練，食材以冰稠的酸奶為主。訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)患者取仰臥位，保持頭部前傾30°，將一勺酸奶送入其口中，指導(dǎo)其緩慢咀嚼及吞咽酸奶，并反復(fù)進(jìn)行側(cè)方吞咽練習(xí)、點(diǎn)頭吞咽練習(xí)、轉(zhuǎn)頭吞咽練習(xí)等。1 次/d，30 min/ 次，5 次/ 周。在此基礎(chǔ)上，用氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練療法對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行治療，方法是：指導(dǎo)患者取半臥位并張嘴，將連接氣囊的導(dǎo)氣管置于其舌根部、前咽弓及咽后壁進(jìn)行氣體刺激，誘導(dǎo)其出現(xiàn)吞咽動(dòng)作。完成上述操作即為1 次完整的氣脈沖訓(xùn)練。治療參數(shù)：氣脈沖持續(xù)的時(shí)間為2s，頻率為2 ～4Hz，氣壓為3 ～10cmH2O，輸出方式為刺激60s、間歇60s。20 min/ 次，2 次/d，5d/ 周。用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練療法對(duì)聯(lián)合組患者進(jìn)行治療。對(duì)該組患者進(jìn)行氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練的方法同上，對(duì)其進(jìn)行tDCS 治療的方法是：治療所用的儀器為武漢億邁醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的IS200型智能電刺激儀，電極片放置的位置：陽(yáng)極電極片置于患者健側(cè)大腦或患側(cè)大腦的吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)[8]（根據(jù)國(guó)際10 ～20 電極系統(tǒng)的定位方法，左側(cè)大腦吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)位于C3 至T3 的中點(diǎn)，右側(cè)大腦吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)位于C4 至T4的中點(diǎn)，操作時(shí)將tDCS 陽(yáng)極電極片的中心放置于此區(qū)），陰極置于患者對(duì)側(cè)肩部，電極片的大小為5.0 cm×7.0 cm。根據(jù)患者的耐受程度調(diào)節(jié)電流的大小，一般將電流設(shè)為1.5 mA。20 min/ 次，1 次/d，5 d/ 周。兩組患者均持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療4 周后采用功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）和洼田氏飲水試驗(yàn)（WST）[9]評(píng)估兩組患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度，評(píng)定者對(duì)患者的分組情況不知曉。FOIS 的評(píng)分方法是：當(dāng)患者完成進(jìn)食測(cè)試后，根據(jù)其經(jīng)口進(jìn)食的情況，采用FOIS 將其吞咽功能分為1 ～7 級(jí)。1 級(jí)：患者不能經(jīng)口進(jìn)食，計(jì)7 分。2 級(jí)：患者依賴管飼進(jìn)食，可最小量嘗試進(jìn)食食物或液體，計(jì)6 分。3 級(jí)：患者主要依賴管飼進(jìn)食，可經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物或液體，計(jì)5 分。4 級(jí)：患者能完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物，計(jì)4 分。5 級(jí)：患者能完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償，計(jì)2 分。6 級(jí)：患者能完全經(jīng)口進(jìn)食，不需要特殊準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制，計(jì)1 分。7 級(jí)：患者能完全經(jīng)口進(jìn)食，沒(méi)有限制，計(jì)0 分。WST的評(píng)分方法是：指導(dǎo)患者坐位飲下30 mL 的溫開(kāi)水，觀察其飲水所需的時(shí)間及嗆咳程度，并進(jìn)行分級(jí)及評(píng)分。Ⅰ級(jí)：患者可1 次飲下30 mL 的溫開(kāi)水，無(wú)嗆咳，計(jì)0 分。Ⅱ級(jí)：患者在5s 內(nèi)可分2 次以上飲下30 mL 的溫開(kāi)水，無(wú)嗆咳，計(jì)2 分。Ⅲ級(jí)：患者可1 次飲下30 mL 的溫開(kāi)水，有嗆咳，計(jì)4 分。Ⅳ級(jí)：患者可分2 次以上飲下30 mL 的溫開(kāi)水，有嗆咳，計(jì)6 分。Ⅴ級(jí)：患者頻繁嗆咳，無(wú)法飲水，計(jì)7 分。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前及治療4 周后，記錄兩組患者的吞咽障礙評(píng)分，最高分為13 分，最低分為0 分。用治愈、顯效、有效、無(wú)效評(píng)估兩組患者的療效。治愈：治療后患者能夠完全經(jīng)口進(jìn)食任何食物，無(wú)吞咽障礙，其WST 評(píng)分為0 分。顯效：治療后患者能夠完全經(jīng)口進(jìn)食，不需要特殊準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制，其WST 評(píng)分為2 分，吞咽障礙評(píng)分減少4 分以上。有效：治療后患者的吞咽障礙有所改善，能夠完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物，其WST 評(píng)分為4 分，吞咽障礙評(píng)分減少3 分。無(wú)效：治療后患者不能經(jīng)口進(jìn)食，頻繁嗆咳，其WST 評(píng)分為7 分，吞咽障礙評(píng)分減少＜3 分?？傆行?（治愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)治療前后患者的吞咽障礙評(píng)分，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者FOIS 評(píng)分、WST 評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的FOIS 評(píng)分、WST 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組患者的FOIS 評(píng)分、WST 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。治療后，聯(lián)合組患者的FOIS 評(píng)分、WST 評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者FOIS 評(píng)分、WST 評(píng)分的比較（分，）

表1 治療前后兩組患者FOIS 評(píng)分、WST 評(píng)分的比較（分，）

注：△與本組治療前相比，P ＜0.05；*與對(duì)照組治療后相比，P ＜0.05。

組別FOIS 評(píng)分 WST 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組（n=40） 3.48±1.43 2.49±0.91△* 4.03±0.51 1.39±0.46△*對(duì)照組（n=40） 3.26±1.13 2.63±1.04△ 3.98±0.61 2.01±0.37△

2.2 兩組患者臨床療效的比較

聯(lián)合組患者治療的總有效率為95.00%，對(duì)照組患者治療的總有效率為75.00%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較

3 討論

腦梗死是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，具有較高的致殘率和致死率。此病患者多存在大腦皮質(zhì)、延髓及錐體外系損傷，可影響其局部神經(jīng)的功能，易導(dǎo)致其出現(xiàn)吞咽障礙[10]。腦梗死患者在出現(xiàn)吞咽障礙后可影響其正常進(jìn)食，易使其出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，對(duì)腦梗死患者進(jìn)行電刺激治療及康復(fù)訓(xùn)練可提高其神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)功能的重塑及吞咽功能的恢復(fù)[11]。安全、有效、快速地改善腦梗死患者的吞咽功能，對(duì)提高其生存質(zhì)量具有重要的意義。Shigematsu 等[12]研究證實(shí)，對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者進(jìn)行tDCS 治療可對(duì)其患側(cè)大腦半球產(chǎn)生興奮性刺激，改善其吞咽功能。鄭鈺瑩等[13]研究指出，氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練可刺激喉上神經(jīng)支配的黏膜，引起喉內(nèi)肌收縮反射（這是一種不受意識(shí)控制的不自主反射），促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練療法治療腦梗死后吞咽障礙安全有效，其治療機(jī)制可能是：1）可對(duì)大腦的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)產(chǎn)生刺激，通過(guò)調(diào)節(jié)局部血流量調(diào)控吞咽皮質(zhì)的可塑性發(fā)展，調(diào)節(jié)皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞對(duì)吞咽反射的控制作用，協(xié)調(diào)吞咽時(shí)舌肌及咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)。2）可增加口咽部相關(guān)區(qū)域的感覺(jué)信息輸入，提高大腦皮質(zhì)的興奮性，通過(guò)神經(jīng)調(diào)控改善吞咽功能。3）可增加吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉的控制力，提高面部頰肌肉的張力，減少喉上提，增加食物的吞咽次數(shù)和進(jìn)食欲望，重建吞咽反射，加快吞咽的啟動(dòng)，增加吞咽的安全性。4）可提高舌根的推送力量，縮短食團(tuán)運(yùn)送的時(shí)間，提高咽縮肌的肌力及面部肌肉、咀嚼肌、舌肌的協(xié)調(diào)性，使吞咽啟動(dòng)加快。本研究的結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組患者的FOIS 評(píng)分、WST 評(píng)分均低于對(duì)照組患者，其治療的總有效率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練療法治療腦梗死后吞咽障礙有利于增加患者吞咽食物的次數(shù)與吞咽欲望，重建吞咽反射，加快吞咽動(dòng)作的啟動(dòng)，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。

綜上所述，在對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者進(jìn)行常規(guī)藥物治療及吞咽功能訓(xùn)練的同時(shí)，用tDCS 聯(lián)合氣脈沖感覺(jué)刺激訓(xùn)練療法對(duì)其進(jìn)行治療能顯著改善其吞咽功能，提高其臨床療效，且具有安全、無(wú)痛苦、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上進(jìn)一步使用及推廣。