王文娟

河南郟縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 郟縣 467100

宮腔粘連主要由手術(shù)創(chuàng)傷、感染等多種因素引起子宮內(nèi)膜基底層嚴(yán)重受損，引發(fā)內(nèi)膜功能層部分或完全缺失，子宮內(nèi)膜異常修復(fù)，導(dǎo)致宮腔內(nèi)或?qū)m頸管瘢痕或粘連帶形成，是子宮形態(tài)失常的一種病變?？梢鹪陆?jīng)不調(diào)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響育齡期女性的生殖生理功能[1-2]。目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion, TCRA)是治療宮腔粘連的首選術(shù)式。但手術(shù)創(chuàng)面愈合過程中常形成纖維性瘢痕，引起再次宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)。因此做好預(yù)防TCRA術(shù)后再粘連是提高宮腔粘連臨床療效的重要措施。研究顯示，術(shù)后采用雌激素輔助干預(yù)能夠有效降低術(shù)后粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對于應(yīng)用劑量及途徑等方面尚未達(dá)成共識[3-4]。本研究擬通過病例對照分析，以探討TCRA后聯(lián)合不同劑量雌激素治療中重度宮腔粘連的效果，以期為臨床預(yù)防中重度宮腔粘連TCRA術(shù)后再粘連提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-01于我院行TCRA的中重度宮腔粘連患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)宮腔鏡及病理學(xué)檢查確診為中重度宮腔粘連。(2)臨床及病歷資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有高血壓等全身基礎(chǔ)疾病及惡性腫瘤患者。(2)嚴(yán)重子宮發(fā)育畸形者。(3)存在宮腔鏡手術(shù)禁忌證或?qū)χ委熕幬镞^敏者。研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者76例，根據(jù)術(shù)后應(yīng)用雌激素的不同劑量分為2組，每組38例?；颊呔炇鹬橥鈺?組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法

1.2.1 TCRA 術(shù)前晚在陰道后穹窿處放置米索前列醇以擴(kuò)張宮頸。2組患者均由同一位高年資婦科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，宮腔鏡設(shè)備及設(shè)置數(shù)據(jù)等均保持一致。全麻下取膀胱截石位。灌流液選用0.9%氯化鈉液，采用等離子電切鏡環(huán)切開粘連組織，去除病變組織，完全恢復(fù)宮腔的解剖結(jié)構(gòu)(雙側(cè)宮角及雙側(cè)輸卵管開口可見)。術(shù)后放置Foley雙腔導(dǎo)尿管或COOK球囊，球囊內(nèi)注液3～5 mL,留置時(shí)間5～7 d。常規(guī)應(yīng)用抗生素 3 d預(yù)防感染。

1.2.2 雌激素用藥方法 2組均于術(shù)后當(dāng)天開始服用戊酸雌二醇(國藥準(zhǔn)字H42021397，華中藥業(yè)股份有限公司)。對照組的劑量為4 mg/d，觀察組的劑量為8 mg/d，連續(xù)服用21 d (第2、3個(gè)月經(jīng)周期從月經(jīng)第5天開始服用)。服用戊酸雌二醇的第12天開始口服黃體酮膠囊(國藥準(zhǔn)字H20041902，浙江仙琚制藥股份有限公司)100 mg，2次/d，共10 d。共治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(jià)(1)所有患者均于術(shù)后1～3個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡檢查。記錄術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者的子宮內(nèi)膜厚度，統(tǒng)計(jì)宮腔再粘連發(fā)生率、月經(jīng)改善率，評價(jià)治療效果。臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：月經(jīng)周期恢復(fù)正常范圍內(nèi)，經(jīng)宮腔鏡檢查顯示宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，為治愈。月經(jīng)周期明顯改善，宮腔鏡檢查顯示宮腔形態(tài)亦較術(shù)前顯著改善，為有效。月經(jīng)周期無改善甚至加重，宮腔鏡檢查顯示宮腔形態(tài)無變化，為無效?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)隨訪期間的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1子宮內(nèi)膜厚度、宮腔再粘連發(fā)生率、月經(jīng)改善率2 組患者術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)2 組患者子宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前顯著增加,且觀察組患者的子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的宮腔再粘連發(fā)生率低于對照組，月經(jīng)改善率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

表2 2組患者子宮內(nèi)膜厚度、宮腔再粘連發(fā)生率和月經(jīng)改善率比較

2.2治療效果觀察組治療總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。2組患者治療期間均未出現(xiàn)肝腎功能異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表3 2組治療效果比較

3 討論

中重度宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜纖維化程度較為嚴(yán)重，子宮肌層收縮受到嚴(yán)重抑制。宮腔鏡是臨床診斷和治療宮腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。但由于手術(shù)創(chuàng)面大,增加了術(shù)后再粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雖然術(shù)后再粘連TCRA仍是有效的治療手段，但勢必會給患者造成再次手術(shù)的痛苦和加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何防控TCRA后再粘連已成為臨床研究的重要課題之一。研究報(bào)道，術(shù)后應(yīng)用雌激素是影響TCRA療效的獨(dú)立因素，其原因是通過該藥物能夠增加殘存內(nèi)膜細(xì)胞的增殖能力，促進(jìn)內(nèi)膜上皮化，促進(jìn)無正常子宮內(nèi)膜組織覆蓋的基底層組織得到良好修復(fù)[5]。目前臨床對具體應(yīng)用雌激素的方案仍無統(tǒng)一認(rèn)識，尤其在干預(yù)劑量的選擇范圍爭議較大。但有研究發(fā)現(xiàn)，大劑量(8 mg/d)的雌激素對重度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷后的形態(tài)學(xué)和功能修復(fù)具有意義[6]?；诖?，我們通過病例對照分析，初步探討了TCRA后聯(lián)合不同劑量雌激素治療中重度宮腔粘連的效果。結(jié)果顯示，與TCRA后聯(lián)合予戊酸雌二醇4 mg/d 比較，應(yīng)用 8 mg/d劑量具有子宮內(nèi)膜厚度大，宮腔再粘連發(fā)生率低，月經(jīng)改善率和治療總有效率高等優(yōu)勢。而且在術(shù)后治療期間均未出現(xiàn)肝腎功能異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。充分表明了適當(dāng)增加雌激素的劑量，一方面能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增生，同時(shí)亦可抑制子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，維持子宮內(nèi)膜處于增殖期而保持與雌激素受體 (estrogenreceptor，ER)的高表達(dá)，從而達(dá)到促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長、預(yù)防宮腔再粘連的發(fā)生[7]。

本研究的不足是樣本量少，隨訪時(shí)間不長，亦未進(jìn)行其他藥物及經(jīng)皮用藥途徑等分組研究。今后仍需進(jìn)一步開展和完善多中心、大樣本等研究。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)女性生殖健康等針對性健康教育[8]，從而為臨床預(yù)防和降低TCRA后再粘連的發(fā)生率提供更為客觀的依據(jù)。

綜上所述，與TCRA后聯(lián)合戊酸雌二醇4 mg/d治療比較， 采用8 mg/d的劑量可顯著增加子宮內(nèi)膜厚度、降低宮腔再粘連發(fā)生率，有利于提升月經(jīng)改善率和治療總有效率，而且不會發(fā)生肝腎功能異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。