張瑩瑩 路瑩瑩

河南確山縣人民醫(yī)院婦科 確山 463200

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過開展專項(xiàng)健康教育、積極預(yù)防和減輕術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理、不限制飲食和早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及活動(dòng)等一系列優(yōu)化和完善的措施，以減輕患者的心理與生理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)和降低醫(yī)療費(fèi)用等目的。近年來在我國婦科手術(shù)的圍術(shù)期已開始探索實(shí)踐，但總體上尚處于起步階段，滯后于胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科、骨科、泌尿外科及乳腺外科等多個(gè)領(lǐng)域[1-2]。本研究擬評價(jià)ERAS理念用于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的安全性和有效性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。選擇2019-07—2021-06在本院婦科行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)治療的80 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均明確診斷且符合擇期腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的指征。(2)手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器病變，以及神經(jīng)、血液、內(nèi)分泌、自身免疫等系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤患者。(2)中、重度營養(yǎng)不良患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各40例。

1.2方法ERAS組采用ERAS路徑管理，對照組采用傳統(tǒng)路徑管理。均由同一醫(yī)療小組的手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及麻醉師實(shí)施。

1.2.1 常規(guī)路徑管理 (1)術(shù)前：醫(yī)生確定手術(shù)方案，患者常規(guī)簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前1 d行手術(shù)區(qū)域備皮，清潔臍部。術(shù)日清晨清潔灌腸，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁飲。(2)術(shù)中：采用全身麻醉。室溫維持在23℃～25℃，術(shù)中所用液體不進(jìn)行加溫處理。術(shù)中開放性液體輸注，對輸液量無嚴(yán)格要求，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(3)術(shù)后：常規(guī)按需給予阿片類藥物止痛，或單純靜脈自控鎮(zhèn)痛。留置尿管1～2 d和腹腔引流管1～3 d。術(shù)后臥床，6～8 h后可適當(dāng)床上翻身活動(dòng)，術(shù)后24 h后根據(jù)患者意愿盡早下床活動(dòng)。肛門恢復(fù)排氣后予以少量流質(zhì)飲食，逐漸過渡為半流食直至正常飲食。

1.2.1 ERAS組 (1)術(shù)前：由手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士及麻醉師向患者及其家屬詳細(xì)講解有關(guān)卵巢囊腫、腹腔鏡手術(shù)的基本知識，以及ERAS的方案和配合方法。加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，使患者保持良好的精神與心理狀態(tài)。術(shù)前晚不常規(guī)灌腸。術(shù)前6 h禁固體飲食，術(shù)前3 h禁流質(zhì)飲食。手術(shù)前2～3 h口服 10%碳水化合物溶液 250～300 mL，不清潔灌腸。(2)術(shù)中：切皮前15 min，靜滴氟比洛芬酯1 mg/kg預(yù)鎮(zhèn)痛。術(shù)前30 min使用暖風(fēng)機(jī)及充氣式升溫毯進(jìn)行預(yù)保溫[3]，加用保溫毯或墊。輸液或沖洗液預(yù)先加熱至37℃?zhèn)溆?，維持核心體溫36℃～37℃。在維持患者生命體征正常的情況下，使用平衡晶體控制性輸液。(3)術(shù)后：切口縫合后，應(yīng)用0.5%羅哌卡因 5 mL對各切口行局部浸潤，并聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵和非甾體類抗炎藥物(NSAID)鎮(zhèn)痛。留置引流管者，腹腔引流<100 mL/d，拔除引流管。術(shù)后4～6 h拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后3～4 h 可咀嚼口香糖。術(shù)后4 h開始進(jìn)流質(zhì)飲食，肛門排氣后進(jìn)食半流質(zhì)，24 h后無明顯惡心、嘔吐、腹脹等異常，即可恢復(fù)正常飲食。術(shù)后清醒后即鼓勵(lì)患者開始床上活動(dòng)四肢，6～8 h開始逐漸下床活動(dòng)。(4)預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的用藥干預(yù)：麻醉誘導(dǎo)前地塞米松 10 mg 靜滴，手術(shù)結(jié)束前 15 min 格拉司瓊 3 mg 靜滴。術(shù)后限制靜脈輸注液體量[4-5]。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，以及術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、各時(shí)間點(diǎn)的視覺模擬評分法(VAS)評分(0表示無痛，10代表最痛)和住院費(fèi)用。(2)術(shù)后并發(fā)癥：惡心、嘔吐，腹瀉、腹脹，肺部感染，下肢深靜脈血栓形成(DVT)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)2組患者的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERAS組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分和住院費(fèi)用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥ERAS組術(shù)后并發(fā)癥低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[ n(%)]

3 討論

卵巢囊腫是常見的女性生殖系統(tǒng)疾病，好發(fā)于育齡期婦女，多為良性病變，手術(shù)是臨床首選的治療手段，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)因具有微創(chuàng)性好、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短和療效確切等優(yōu)勢，已成為目前治療卵巢囊腫的首選術(shù)式[6]。但其要求術(shù)前較長時(shí)間的禁食、禁飲及清潔灌腸，以減少術(shù)中發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹的發(fā)生率。不但增加了患者心理及生理不適感，同時(shí)還增加了胰島素抵抗而引起高血糖和免疫力低下等；也是術(shù)后感染的一種危險(xiǎn)因素。傳統(tǒng)的術(shù)前談話和簽字，可加重患者對手術(shù)效果、術(shù)中及術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的擔(dān)憂，均可使部分患者產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒和緊張、悲觀、恐懼等不良心理，從而增加應(yīng)激反應(yīng)，對手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)造成影響?；诖耍覀冮_展本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，旨在評價(jià)ERAS理念用于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的安全性和有效性。結(jié)果顯示，ERAS組患者的術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，各時(shí)間點(diǎn)的VAS評分、總住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用效果肯定。分析其主要原因在于：(1)術(shù)前通過縮短禁飲食時(shí)間、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和健康宣教、口服碳水化合物、不進(jìn)行術(shù)前灌腸等干預(yù)措施，能避免長時(shí)間禁食導(dǎo)致的蛋白質(zhì)消耗和胰島素抵抗，減輕患者抑郁、焦慮、緊張等不良情緒，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。(2)做好術(shù)中保溫及術(shù)中、術(shù)后液體管理，術(shù)后盡量不留置或早期拔除腹腔引流管和尿管，并實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛措施，預(yù)防性使用格拉司瓊預(yù)防惡心、嘔吐。不但避免了術(shù)中低體溫和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，而且減輕了患者的術(shù)后疼痛程度、縮短了術(shù)后臥床時(shí)間、加快了胃腸功能恢復(fù)。從而促進(jìn)了患者早期康復(fù)和縮短了住院時(shí)間[9-10]。

本研究的不足是樣本量較小、隨訪時(shí)間較短。故今后仍需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量并持續(xù)進(jìn)行隨訪，以進(jìn)一步分析ERAS方案中各個(gè)環(huán)節(jié)對患者康復(fù)的價(jià)值，并加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，最終使患者獲得更好的快速康復(fù)效果。

綜上所述，ERAS用于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)患者，有助于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并可縮短住院時(shí)間，是安全、有效的圍術(shù)期管理措施。