許從彥

河南民權(quán)縣中醫(yī)院骨科 民權(quán) 476800

脛骨平臺骨折(tibial plateau fracture，TPF)作為骨科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷，往往伴有半月板、膝關(guān)節(jié)韌帶、軟組織或血管、神經(jīng)損傷，極易導致關(guān)節(jié)功能障礙或關(guān)節(jié)僵直[1]。內(nèi)固定手術(shù)通過骨刀撬撥復位塌陷的關(guān)節(jié)面及移位的骨塊，恢復關(guān)節(jié)面的平整和下肢正常的力線，并用鋼板、螺釘?shù)炔牧蠄詮妰?nèi)固定維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以便早期進行功能鍛煉，最終恢復膝關(guān)節(jié)的正常功能，最大程度預防術(shù)后關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥風險。但切開復位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后需要外固定制動，不利于患者術(shù)后早期康復[2]。近年來，隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)僅將關(guān)節(jié)囊切開即可復位、固定骨折，有助于改善治療效果和提高患者的生活質(zhì)量[3-5]。本研究通過對80例行手術(shù)治療的TPF患者的臨床資料進行分析，以探討膝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療TPF的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-05于我院骨科手術(shù)治療的80例TPF患者的臨床資料。納入標準 ：(1)符合《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[6]中TPF的診斷標準，且經(jīng)X線、CT檢查確診。(2)均為閉合性骨折，受傷至接受手術(shù)時間≤2周，可耐受膝關(guān)節(jié)鏡輔助及切開固定手術(shù)。(3)無膝關(guān)節(jié)骨折病史、精神疾病史，以及存在影響康復的基礎疾病和神經(jīng)、血管損傷的患者。排除標準：(1)肝、腎功能損傷嚴重或存在血液系統(tǒng)疾病的患者。(2)陳舊性或病理性骨折者。按不同手術(shù)方法分為關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)組(關(guān)節(jié)鏡組)和切開復位內(nèi)固定術(shù)組(對照組)，各40例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術(shù)前均完善尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等相關(guān)檢查。對患肢進行正側(cè)位X攝片和CT檢查，并根據(jù)檢查的原始數(shù)據(jù)進行三維重建，評估患者的傷情。對損傷較重或膝關(guān)節(jié)組織條件較差者，進行常規(guī)跟骨牽引和抬高患肢、藥物消腫、預防深靜脈血栓形成等。術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲6 h。硬膜外聯(lián)合全麻，患者仰臥，常規(guī)消毒、鋪巾。對照組行切開復位內(nèi)固定術(shù)：患肢放置止血帶，依據(jù)影像學檢查結(jié)果取正中、前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)切口，長80～120 mm。打開關(guān)節(jié)囊，沿骨膜下剝離，暴露骨折處。完成關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎片、積血清理，并屈伸膝關(guān)節(jié)仔細檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板、交叉韌帶和側(cè)副韌帶是否有損傷。有損傷者在固定完成后根據(jù)情況進一步處理。移位或塌陷不明顯時，用骨刀復位關(guān)節(jié)面；移位或塌陷明顯時，在塌陷下方8～10 mm的骨皮質(zhì)處開孔，與塌陷部對應處用骨膜剝離器連同軟骨下骨一起將塌陷關(guān)節(jié)面抬起至正常水平。注意確保脛骨軸線正常，復位骨折端使關(guān)節(jié)面平整。C型臂X線機透視下觀察復位良好后，克氏針臨時固定，實施自體骨移植，解剖鋼板鉆孔固定。放置引流管、縫合切口。關(guān)節(jié)鏡組行膝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)：連接、調(diào)試關(guān)節(jié)鏡器械(杭州南宇醫(yī)療器械有限公司，GJ-2型)。取患膝關(guān)節(jié)間隙、髕韌帶內(nèi)外側(cè)做長約10 mm切口，分離至關(guān)節(jié)腔。彎曲膝關(guān)節(jié)至90 °，將關(guān)節(jié)鏡插入，依序探查髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、外側(cè)溝、股骨關(guān)節(jié)面、前后交叉韌帶，以及內(nèi)、外側(cè)半月板和脛骨平臺關(guān)節(jié)面。對關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎片、積血進行沖洗。依據(jù)鏡下檢查結(jié)果取內(nèi)側(cè)或外側(cè) 50 mm切口，沿骨膜下剝離。距平臺關(guān)節(jié)面40 mm處開骨窗(大小15 mm×15 mm)。關(guān)節(jié)鏡下復位滿意后，克氏針臨時固定，實施自體骨移植，解剖鋼板鉆孔固定，放置引流管，縫合切口。2組術(shù)后均對患肢行彈力繃帶加壓包扎3 d。酌情采用石膏或支具外固定。常規(guī)進行預防感染、補液、營養(yǎng)支持等治療。抬高患肢，進行踝泵功能鍛煉，以減輕局部水腫和預防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后第3天逐步增加膝關(guān)節(jié)運動強度，3個月后可根據(jù)骨折愈合情況進行負重鍛煉。術(shù)后隨訪6個月。

1.3觀察指標及效果評價(1)圍術(shù)期指標：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間。(2)術(shù)后6個月內(nèi)的并發(fā)癥：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)囊腫脹，X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生)、延遲愈合(愈合時間>4個月，X線顯示骨折端骨痂少，輕度脫鈣，骨折線明顯，但無骨硬化表現(xiàn))、切口感染、膝關(guān)節(jié)僵直(膝關(guān)節(jié)屈曲畸形及伸直功能障礙)。(3)末次隨訪采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)[7]評估患者膝關(guān)節(jié)功能：包括功能、疼痛、活動度、穩(wěn)定性等方面，總分100分。85～100分表示優(yōu)，70～84分表示良，60～69分表示可，<60分表示差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標關(guān)節(jié)鏡組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均少(短)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標比較

2.2并發(fā)癥隨訪6個月期間，關(guān)節(jié)鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

2.3HSS評分和膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后6個月時，關(guān)節(jié)鏡組患者的HSS評分和膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的HSS評分和膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

3 討論

TPF由砸擊、交通事故等間接暴力或直接暴力所致，發(fā)生骨折時，可出現(xiàn)膝部腫脹、疼痛、不能負重，以及活動障礙等癥狀。恢復膝關(guān)節(jié)力線及關(guān)節(jié)面平整，盡可能恢復膝關(guān)節(jié)功能為臨床治療TPF的重點。傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術(shù)的切口較長，需廣泛剝離周圍軟組織。不但創(chuàng)傷較大、平臺表面暴露不充分、定位不夠精確影響手術(shù)效果，而且術(shù)后易引發(fā)切口感染、瘢痕粘連等并發(fā)癥，不利于患者早期進行功能鍛煉而延長術(shù)后恢復時間[8]。膝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，其利用膝關(guān)節(jié)鏡的放大效能，可全面、清晰暴露骨折端狀況。術(shù)者可在直視下對膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的細微變化進行探查，并對其內(nèi)的受損組織、碎片、積血實施準確、徹底清理與修復，對關(guān)節(jié)周圍組織和血運的干擾小，有利于保障關(guān)節(jié)面平整，提升復位效果，加快組織愈合，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復[9-10]。

本研究通過病例對照分析，比較了關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)和切開復位內(nèi)固定術(shù)治療TPF的臨床效果。結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均少(短)于對照組，隨訪6個月期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，末次隨訪時的膝關(guān)節(jié)HSS評分和功能優(yōu)良率均高于對照組。以上差異均有統(tǒng)計學意義。與王攀等[11]的研究結(jié)果基本一致。其原因主要在于：(1)先通過一個小切口置入關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的半月板、滑膜等結(jié)構(gòu)進行探查，同時對其中的碎片、損傷軟骨、半月板進行清理、修復。擴大了手術(shù)操作空間，提升了術(shù)野的清晰度，故有利于手術(shù)的順利進行和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復。切開復位內(nèi)固定雖也有較好的術(shù)野，但手術(shù)切口較長，術(shù)中需廣泛剝離骨折斷端兩側(cè)的軟組織，不但延長了手術(shù)操作時間，增加術(shù)中出血量，加重了脛骨近端組織的損傷，而且影響了組織的血運，故不利于術(shù)后患者康復和膝關(guān)節(jié)功能恢復。(2)通過一個小切口應用膝關(guān)節(jié)鏡在相對密閉的關(guān)節(jié)腔內(nèi)徹底清理骨碎片及凝固血塊，可保持無菌環(huán)境、防止關(guān)節(jié)軟組織的長時間暴露，故可減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復[12]。實施膝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)時需注意：術(shù)前應依據(jù)影像學檢查結(jié)果，對骨折移位的方向、程度進行準確判定，并與術(shù)中鏡檢結(jié)果結(jié)合，選擇內(nèi)固定的切口位置；術(shù)中需實施平衡加壓，以避免較大壓力所導致的塌陷或移位。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)治療TPF，具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低，以及術(shù)后恢復快、膝關(guān)節(jié)HSS評分和功能優(yōu)良率高等優(yōu)勢，是一種安全、可行的手術(shù)方式。