張紅彪

河南開封市第二中醫(yī)院骨二科 開封 475000

股骨頸骨折(femoral neck fracture，F(xiàn)NF)是臨床常見的四肢骨折類型之一，老年人群由于存在骨質(zhì)疏松等退行性病變，低能量損傷即可導(dǎo)致FNF?？招尼敼潭绑y關(guān)節(jié)置換術(shù)是兩種主要的治療手段，對于移位較明顯的GardenⅢ型、Ⅳ型FNF患者，應(yīng)采用關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]，以利于患者早期下床活動和提高其生活質(zhì)量。主要有半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)即人工股骨頭置換術(shù)(femoral head replacement，F(xiàn)HA)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement，THR)兩種手術(shù)方式[2-3]。本文擬通過本項小樣本前瞻性研究，以初步探討FHA術(shù)與THR術(shù)治療老年FNF患者的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究已經(jīng)我院倫理委員會審批，納入2019-01—2020-11于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)患者的外傷史、臨床表現(xiàn)，以及影像學(xué)檢查結(jié)果明確診斷。(2)年齡≥60歲，均為單側(cè)新鮮性骨折。(3)治療依從性好，臨床及隨訪資料齊全。(4)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心、腦、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變，不能耐受置換手術(shù)的患者[4]。(2)病理性、陳舊性股骨頸骨折，以及合并股骨頭缺血性壞死和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者。(3)其他部位骨折、神經(jīng)損傷患者。根據(jù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方式分為FHA組和THR組。

1.2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口逐層切開，顯露髖關(guān)節(jié)，暴露骨折斷端，將股骨頭取出。THR組：修整股骨頸殘端，清理髖盂、髖臼，以及髖唇剩余的關(guān)節(jié)囊。髖臼銼磨削髖臼至合適大小的半球形。按前傾角15°～ 25°、外展角35°～45°安裝、固定合適的髓臼杯。擴(kuò)髓后根據(jù)骨質(zhì)情況安裝合適的股骨柄假體。調(diào)整角度安裝股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。活動髖關(guān)節(jié)，確認(rèn)其活動度、松緊度合適后充分沖洗，留置引流管，逐層縫合切口。FHA組：將股骨頸殘端修整干凈后擴(kuò)髓，然后置入合適規(guī)格的人工股骨頭假體，與髖臼對位復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與活動度良好，測量下肢長度滿意后，充分沖洗，留置引流管，逐層縫合切口。2組患者術(shù)后均予以抗感染、消腫、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。拔除引流管后在病情許可下鼓勵患者早期在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下開展各項功能鍛煉[5-6]。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時間。(2)術(shù)前、術(shù)后6個月和12個月采用Harris 評分評估髖關(guān)節(jié)功能[7]：含疼痛、關(guān)節(jié)運動、關(guān)節(jié)功能、行走能力4個維度，總分為100分。優(yōu)為90～100 分，良為80～89分，可70～79分，差<70 分。(3)住院期間及隨訪期間并發(fā)癥：呼吸道感染、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、壓瘡，以及假體周圍骨折、假體脫位、異位骨化。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共有符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者48例，每組24例。2組患者的性別、年齡、骨折類型等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)THR組患者的手術(shù)時間長于FHA組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量多于FHA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較[ n(%)]

2.3Harris評分2組患者術(shù)前的Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月、12個月時，2組患者的Harris評分均較術(shù)前逐漸顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后6個月時的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個月時THR組患者的Harris評分優(yōu)于FHA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較

2.4并發(fā)癥住院期間2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪12個月期間THR組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于FHA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥比較

3 討論

對移位較小的GardenⅠ型、Ⅱ型新鮮FNF患者，可采用傳統(tǒng)的牽引和空心釘固定。對于GardenⅢ型、Ⅳ型等FNF患者，考慮到老年人群常存在骨質(zhì)疏松，空心釘固定的把持力不夠影響固定的牢靠性，術(shù)后無法早期康復(fù)訓(xùn)練，增加骨折端再發(fā)移位風(fēng)險；此外，老年患者骨折端的血運較差，若骨折不愈合或發(fā)生股骨頭缺血壞死，則需再次手術(shù)；加之患者術(shù)后需長時間臥床，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、壓瘡等并發(fā)癥。不但嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，而且可加重原有的并存疾病，使全身情況惡化而危及患者的生命安全。因此，越來越多的醫(yī)生和患者選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]。

本研究結(jié)果顯示：THR組患者的手術(shù)時間長于FHA組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量多于FHA組；術(shù)后12個月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)于FHA組，并發(fā)癥發(fā)生率低于FHA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而且在住院期間THR組患者的并發(fā)癥發(fā)生率與FHA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示對老年FNF患者實施THR是安全可行的：(1)THR術(shù)是由股骨頭假體-髓臼假體組成，完全而嚴(yán)密匹配，可提供一個靈活的關(guān)節(jié)。雖然手術(shù)操作相對復(fù)雜，術(shù)中出血量較多，手術(shù)時間較長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，對患者手術(shù)耐受性要求相對較高。但遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能效果更為可靠，而且髖關(guān)節(jié)脫位率和翻修率均低于FHA術(shù)。(2)FHA術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中失出血量較少等優(yōu)點，且與THR術(shù)的近期效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但隨著使用時間延長，F(xiàn)HA術(shù)存在髖臼磨損情況，致使髖關(guān)節(jié)功能逐漸受限，并發(fā)癥多，翻修率較高，較大影響了髖關(guān)節(jié)功能。

基于兩種術(shù)式各有優(yōu)劣，臨床在選擇髖關(guān)節(jié)置換方式時應(yīng)該綜合考慮患者的年齡、對手術(shù)的耐受能力、活動能力、骨折類型，以及患者對術(shù)后活動能力的期望值；并評估手術(shù)、麻醉等多種因素可導(dǎo)致的風(fēng)險，遵循個體化手術(shù)治療原則予以選擇。對于全身情況尚可、骨折前存在髖關(guān)節(jié)疾病、髖關(guān)節(jié)活動需求較高，以及預(yù)期壽命長的老年FNF患者，宜采用THR術(shù)。而對于全身狀況較差、預(yù)期壽命不長，以及對髖關(guān)節(jié)功能要求不高的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮采用FHA術(shù)治療。以降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)的安全性[9-10]。

無論采用何種髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，都必須注意：(1)術(shù)前應(yīng)完善各項常規(guī)檢查和?？茩z查，全面評估患者的身體條件和對手術(shù)的耐受程度。對存在內(nèi)科系統(tǒng)疾病者，應(yīng)請有關(guān)專業(yè)的專家會診，控制并存疾病，盡量將手術(shù)風(fēng)險降至最小。(2)術(shù)中規(guī)范操作，注意恢復(fù)患肢的長度和偏心距，確保股骨頭的良好覆蓋，以保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并避免股骨與骨盆間或假體間的碰撞。(3)圍術(shù)期采取抗骨質(zhì)疏松治療，以鞏固手術(shù)效果[5,11]。

綜上所述， THR術(shù)與FHA術(shù)治療老年FNF患者，各有優(yōu)勢和不足。應(yīng)根據(jù)患者的自身條件、骨折類型、對術(shù)后功能需求等權(quán)衡利弊，個體化選擇手術(shù)方式。以進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)效果和患者的生活質(zhì)量。