康鐵克

河南遂平縣仁安醫(yī)院麻醉科 遂平 463100

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的加快，老年股骨頸骨折(femoral neek fracture, FNF)的發(fā)病率明顯升高。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)有助于緩解老年FNF患者的疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，以及提升其生活質(zhì)量。但老年患者多合并多種基礎(chǔ)疾病和骨質(zhì)疏松，對(duì)手術(shù)耐受能力差，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，因此圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1]；加之骨科大手術(shù)的麻醉易增加術(shù)后認(rèn)知障礙而影響其順利恢復(fù)。因此，對(duì)老年FNF患者實(shí)施THA時(shí)應(yīng)選擇適宜的麻醉方案，以最大程度避免發(fā)生不良反應(yīng)、減少傷害性刺激和促進(jìn)患者恢復(fù)[2-3]。本研究擬評(píng)價(jià)瑞芬太尼復(fù)合七氟烷用于老年FNF患者THA的效果，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。擇期全麻下行THA術(shù)的老年FNF患者85例，年齡60～77歲，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者的病史、臨床表現(xiàn)，以及影像學(xué)檢查結(jié)果均符合有關(guān)指南中關(guān)于FNF的診斷標(biāo)準(zhǔn)和THA手術(shù)指征[4]。(2)凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有惡性腫瘤。(2)長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為瑞芬太尼組(R組，43例)和瑞芬太尼復(fù)合七氟烷組(R+S組，42例)。

1.2方法麻醉前30 min肌內(nèi)注射0.1 mg苯巴比妥注射液(批號(hào)：20190316、20200506，遂成藥業(yè)股份有限公司規(guī)格)和0.5 mg阿托品注射液(批號(hào)：20190505、20200605，成都倍特藥業(yè)股份有限公司)?；颊呷胧液?，開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征，給予純氧吸入3 min。R組：靜脈推注0.2 mg/kg依托咪酯乳狀注射液(批號(hào)：H20160234，B.Braun Melsungen AG)、0.1 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)胺注射液(批號(hào)：H20181159，Aspen Pharma Trading Limited)、1 μg/kg注射用鹽酸瑞芬太尼(批號(hào)：20190611、20200805，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管機(jī)械通氣后，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚注射液(批號(hào)：H20150654，F(xiàn)resenius Kabi Deutschland GmbH)5 mg·kg-1·h-1、芬太尼注射液(批號(hào)：H20150126，Sufentanil Citrate Injection)0.3μg·kg-1·min-1。術(shù)中根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)泵入量。R+S組：8%七氟烷(批號(hào)：H20171047，AbbVie Limited)吸入，靜脈推注1 μg/kg瑞芬太尼行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管機(jī)械通氣，手術(shù)開始時(shí)，給予2%～3%濃度的七氟烷吸入，靜脈泵入芬太尼6 μg·kg-1·h-1。術(shù)中根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)泵入量。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)記錄麻醉前(T0)、手術(shù)開始45 min(T1)、術(shù)畢30 min(T2)時(shí)患者的心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、氧飽和度(SpO2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。(2)記錄患者意識(shí)消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間，以及拔管時(shí)間。(3)統(tǒng)計(jì)術(shù)后嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2血液流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)2組患者T1、T2時(shí)的HR、DBP、SBP、SpO2均較T0時(shí)降低，但R+S組患者T1、T2時(shí)的HR、DBP、SBP、SpO2均高于R組；2組患者上述指標(biāo)的組間、時(shí)點(diǎn)、組間與時(shí)點(diǎn)交互的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

續(xù)表2 2組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3意識(shí)消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間R+S組患者的意識(shí)消失時(shí)間、清醒時(shí)間，以及拔管時(shí)間均短于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者意識(shí)消失、蘇醒、拔管時(shí)間比較

2.4不良反應(yīng)R+S組患者發(fā)生嘔吐1例，皮膚瘙癢2例，惡心2例。不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.90%(5/42)。R組患者發(fā)生嘔吐2例，惡心1例，嗜睡1例。不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.30%(4/43)。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.970)。

3 討論

THA為臨床治療FNF的常用術(shù)式，可快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，避免發(fā)生股骨頭壞死。但老年患者身體條件較差、藥物清除率低，且手術(shù)可使機(jī)體釋放大量炎性物質(zhì)，引起術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定。不僅影響手術(shù)進(jìn)程，而且術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于患者術(shù)后蘇醒和恢復(fù)[5]。因此，需依據(jù)老年FNF患者的特點(diǎn)選擇相應(yīng)的THA麻醉方案，以維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定、縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間。

本研究中，2組患者T1、T2時(shí)的HR、DBP、SBP，以及SpO2均較T0時(shí)降低，但R+S組患者T1、T2時(shí)HR、DBP、SBP，以及SpO2均高于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在老年FNF患者行THA時(shí)應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷麻醉，更有利于保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。其原因是瑞芬太尼可抑制中樞神經(jīng)，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛和消除迅速的優(yōu)點(diǎn)[6]。七氟烷不會(huì)提高心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的敏感性，因此對(duì)心率影響也較小。和瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用后，更利于控制心率，減輕患者的心臟后負(fù)荷，使患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加穩(wěn)定[7]。本研究中，R+S組患者的意識(shí)消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間，以及拔管時(shí)間均短于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在老年FNF患者行THA的麻醉中應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷麻醉的起效更快，能有效縮短患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，且未增加不良反應(yīng)。其原因?yàn)椋喝鸱姨峋哂蟹翘禺愋怎ッ杆庑?，同時(shí)具有起效迅速、代謝快，以及非器官依賴性代謝的特點(diǎn)，故能提高患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性、預(yù)防嚴(yán)重嗆咳反射、維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，在臨床應(yīng)用時(shí)更利于控制使用劑量[8-9]。七氟烷屬于吸入性麻醉藥物，具有麻醉誘導(dǎo)快、清醒快，以及對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)無明顯影響等特點(diǎn)[10]，且不易被血液和組織吸收，更易控制麻醉的深度[11]。七氟烷和瑞芬太尼聯(lián)合使用，可提高麻醉效果，更有助于緩解術(shù)后疼痛和促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合七氟烷用于老年FNF患者的THA術(shù)，具有麻醉起效快、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，以及安全性高等優(yōu)勢(shì)。