王繼君

河南鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院骨科 鎮(zhèn)平 474250

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大，活動(dòng)無力、功能和行走障礙等為主要表現(xiàn)，已成為影響患者生活質(zhì)量的主要疾病之一[1]。近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，KOA的患病率呈逐年增加趨勢(shì)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)因能夠解除膝關(guān)節(jié)疼痛，糾正膝關(guān)節(jié)畸形，保持與恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，目前已成為治療KOA最有效的手段之一[2]。同時(shí)，圍術(shù)期做好心理及行為認(rèn)知干預(yù)對(duì)患者預(yù)后亦有重要意義[3]。本研究通過對(duì)48例行TKA治療的KOA患者的資料進(jìn)行分析，以探討TKA圍術(shù)期心理及行為認(rèn)知干預(yù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-06我院行TKA的48例KOA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前X 線片和 CT 檢查結(jié)果符合單側(cè)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)和擇期TKA指征。(2) 初次手術(shù)，能完成術(shù)后效果的評(píng)價(jià)和隨訪。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病及凝血功能異常等患者。(2)有四肢骨折手術(shù)史者。(3)存在溝通或閱讀障礙，無法完成問卷調(diào)查者。 按圍術(shù)期干預(yù)方法為對(duì)照組和聯(lián)合組，各24例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法2組均予以常規(guī)護(hù)理和健康教育指導(dǎo)，聯(lián)合組聯(lián)合心理認(rèn)知干預(yù)及疼痛。

1.2.1 圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理 術(shù)前協(xié)助患者完善各項(xiàng)入院檢查。向患者講解術(shù)后盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的及意義。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、使用助行器，以及床上大、小便的訓(xùn)練，降低術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)和心理不適感程度。術(shù)前禁食 12 h、禁水 6 h。術(shù)后患者返回病房意識(shí)恢復(fù)后予以去枕平臥6 h。密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫、疼痛等生命體征。取抬高患肢屈膝、屈髖 30°體位，防止下肢深靜脈血栓(DVT)形成。保持管道引流通暢，觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量等。術(shù)后第 2 天，配合康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，之后根據(jù)病情恢復(fù)不同階段逐步開展股四頭肌和腘繩肌的肌力和等長運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉。出院前做好出院指導(dǎo)，囑出院后3個(gè)月內(nèi)患肢勿完全負(fù)重，日常避免跳躍、賽跑，進(jìn)行網(wǎng)球、籃球等劇烈和長時(shí)間運(yùn)動(dòng)等。

1.2.2 心理認(rèn)知干預(yù) 行TKA的患者多為老年人群，長期受關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限的影響，生活自理能力嚴(yán)重下降；加之老年患者基礎(chǔ)疾病多，臟器功能下降，又缺乏對(duì)疾病、手術(shù)、康復(fù)效果的認(rèn)知，以及擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用等。心存疑慮、缺乏信心，易導(dǎo)致圍術(shù)期出現(xiàn)抑郁、焦慮不良心理，影響手術(shù)的順利完成和術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。護(hù)理人員需及時(shí)了解患者的不良心理程度及其誘因，耐心向患者講解TKA的相關(guān)知識(shí)，解答其提出的疑問。幫助患者認(rèn)識(shí)到通過TKA不僅可以消除疼痛、糾正畸形，提高膝關(guān)節(jié)功能，還能有效恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)和日常生活，對(duì)防治因活動(dòng)量減少引起的其他心腦血管疾病、預(yù)防體質(zhì)量超標(biāo)等具有積極意義，從而改變其錯(cuò)誤認(rèn)知和悲觀態(tài)度[3-4]。鼓勵(lì)家人在生活和情感上給予患者充分支持，最大程度上緩解其不良心理，以良好的心態(tài)接受治療并配合康復(fù)練習(xí)。功能鍛煉期間對(duì)其完成的目標(biāo)給予鼓勵(lì)，并向患者介紹TKA成功案例和與恢復(fù)較好的患者互動(dòng)，通過病友經(jīng)驗(yàn)和成功病例激發(fā)其訓(xùn)練主觀能動(dòng)性，緩解不良心理壓力，積極主動(dòng)配合治療與護(hù)理[5-6]。

1.2.3 加強(qiáng)疼痛管理 術(shù)前配合麻醉醫(yī)生通過圖文并茂、通俗易懂的宣教冊(cè)子實(shí)施健康教育。內(nèi)容包括TKA圍術(shù)期疼痛管理的內(nèi)容和意義。說明強(qiáng)忍疼痛和畏懼疼痛不敢進(jìn)行功能鍛煉不利膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者掌握VAS評(píng)分的方法，說明超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛可達(dá)到最少劑量的鎮(zhèn)痛藥物會(huì)起到最好的鎮(zhèn)痛效果。在出院指導(dǎo)中加強(qiáng)疼痛管理教育，再次強(qiáng)調(diào)按時(shí)正確服藥的重要性與必要性[7]。日常運(yùn)動(dòng)后可應(yīng)用冰敷及紅外線照射等輔助理療干預(yù)，有助于減輕膝關(guān)節(jié)周圍組織腫脹、疼痛。休息時(shí)抬高患肢促進(jìn)血液回流。如出現(xiàn)小腿或足背劇烈疼痛，及時(shí)復(fù)診，排除下肢DVT形成[8-9]。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)采用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分評(píng)價(jià)干預(yù)前后患者抑郁、焦慮等不良心理。分?jǐn)?shù)越高表明患者抑郁、焦慮情況越嚴(yán)重。(2)應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)后24 h、48 h的疼痛程度。分值范圍0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。(3)術(shù)后4周采用膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS) 評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。分值范圍0～100分。優(yōu)>85分，良70～85分，中60～69分，差<60分?？們?yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。采用自制對(duì)臨床護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。分為滿意、基本滿意和不滿意3個(gè)選項(xiàng)。滿意率與基本滿意率之和為總滿意率。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后的SAS、SDS評(píng)分及干預(yù)后的VAS評(píng)分2組患者干預(yù)前的SAS、SDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者的SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前顯著改善，且聯(lián)合組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組患者術(shù)后24 h、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后的SAS、 SDS評(píng)分及干預(yù)后的VAS評(píng)分比較分)

2.2人工膝關(guān)節(jié)功能和患者的滿意度術(shù)后4周時(shí)聯(lián)合組患者的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后4周時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能和滿意度比較[ n(%)]

3 討論

KOA患者多發(fā)生在老年人群，病程較長，患者承受心理和生理雙重壓力；同時(shí)又缺乏對(duì)有關(guān)手術(shù)知識(shí)的客觀了解，對(duì)手術(shù)方法、安全性，以及術(shù)后康復(fù)效果顧慮重重。均可加重其抑郁、焦慮等不良心理。此外，圍術(shù)期疼痛作為一種傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的復(fù)雜的生理和心理反應(yīng)，易導(dǎo)致患者拒絕及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步影響到膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌的肌力。不僅嚴(yán)重影響手術(shù)效果和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)亦增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。

常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理及健康教育缺乏針對(duì)性，隨機(jī)性和盲目性較大， 效果并不理想。因此，有效緩解圍術(shù)期患者的不良心理和疼痛，對(duì)順利完成手術(shù)治療、膝關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)，以及提高護(hù)理質(zhì)量具有重要意義[11-12]。本研究通過對(duì)48例行TKA治療的KOA患者的資料進(jìn)行分析，探討了TKA圍術(shù)期心理及行為認(rèn)知干預(yù)的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，針對(duì)患者對(duì)治療認(rèn)知的缺乏、不良心理產(chǎn)生的誘因，以及影響圍術(shù)期疼痛的常見因素，積極開展針對(duì)性的心理認(rèn)知干預(yù)及疼痛管理，有效改變了患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知。干預(yù)后聯(lián)合組患者的SAS、SDS評(píng)分改善效果均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后24 h、48 h的VAS評(píng)分亦顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而保證了手術(shù)的順利完成，最大程度促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和提升了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。充分體現(xiàn)了TKA圍術(shù)期心理及行為認(rèn)知干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，對(duì)接受TKA的患者圍術(shù)期中實(shí)施心理及行為認(rèn)知干預(yù)，可有效緩解其不良心理，提高康復(fù)信心和配合的積極性，有利于促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)，并提高對(duì)臨床護(hù)理工作的滿意度。