尤太東

河南淅川縣人民醫(yī)院骨科一病區(qū) 淅川 474450

股骨頸骨折(femoral neek fracture, FNF)約占全身骨折的3.6%和髖部骨折的56.03%，以老年人群常見，年齡>60歲的人群因骨質(zhì)疏松、扭轉(zhuǎn)暴力等更易發(fā)生FNF，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip arthroplasty，HA)技術(shù)成熟，能早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。本研究擬通過病例對照分析，擬探討Super-Path入路HA治療老年FNF的安全性和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-10—2021-06我院骨科一病區(qū)行HA 治療的95例老年FNF患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者的病史、臨床表現(xiàn)，以及CT等影像學(xué)檢查結(jié)果均符合FNF的診斷標(biāo)準(zhǔn)和HA 指征[3]。(2)初次發(fā)病，年齡>60歲；骨折前具備獨(dú)立行走能力。(3)臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有凝血功能障礙、抗凝藥物治療等增加出血風(fēng)險的患者。(2)病理性骨折、合并骨關(guān)節(jié)炎、有下肢深靜脈血栓史的患者。(3)合并髖關(guān)節(jié)或其他部位活動性感染，嚴(yán)重心、肺、腦等功能不全，難控的高血壓、糖尿病，以及骨質(zhì)破壞吸收明顯疾病的患者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的老年FNF患者95例，根據(jù)手術(shù)入路分為Super-Path入路組(Super-Path組，49例)和傳統(tǒng)后外側(cè)入路組(傳統(tǒng)組，46例)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法術(shù)前完成髖關(guān)節(jié)正位片、CT等檢查，使用彩色多普勒超聲進(jìn)行下肢深靜脈掃描，明確有無下肢深靜脈血栓形成(DVT)等。全麻，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。Super-Path組：于大轉(zhuǎn)子尖偏后0.5～1.0 cm處開始，沿股骨干縱軸向近端延長6～8 cm切開皮膚、皮下組織，顯露臀大肌筋膜。沿臀大肌纖維方向分開臀大肌、臀中肌，由臀小肌、梨狀肌間隙進(jìn)入顯露髖關(guān)節(jié)囊、梨狀窩。于梨狀窩偏外0.5 cm左右處開口，干骺端使用鉸刀進(jìn)行近端擴(kuò)髓，髓腔銼進(jìn)行遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，擴(kuò)髓至術(shù)前測量預(yù)計的假體位置。截斷股骨頸，將2枚螺紋針交叉打入股骨頭后取出。撐開關(guān)節(jié)囊，確定經(jīng)皮通道，將髖臼銼連桿從股骨后方約1 cm處經(jīng)通道進(jìn)入。依次磨銼髖臼直至合適大小。常規(guī)植入髖臼杯、內(nèi)襯、股骨柄假體、股骨頭。復(fù)位后從各個方向活動人工髖關(guān)節(jié)，觀察假體適配度、髖關(guān)節(jié)活動滿意后徹底止血，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，留置引流管。逐層縫合關(guān)節(jié)囊、筋膜、皮下組織、皮膚。傳統(tǒng)組：以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，起自大轉(zhuǎn)子后下方，平行于股骨干長軸，做髖后外側(cè)弧形切口 10～15 cm。逐層切開皮膚、皮下組織，牽開臀大肌與闊筋膜，暴露外旋肌群。內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)切斷外旋肌群和部分股方肌，暴露后側(cè)髖關(guān)節(jié)囊。切開后外側(cè)關(guān)節(jié)囊完成HA，方法同Super-Path組。2組術(shù)后均常規(guī)給予抗感染、抗凝治療。于術(shù)后24～48 h拔除引流管，患肢穿防旋鞋，逐步進(jìn)行床上功能鍛煉、下床活動、負(fù)重訓(xùn)練等。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：切口長度、術(shù)中出血量，以及術(shù)后下地時間、住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：脫位、感染、下肢DVT、慢性疼痛。(3)創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平：術(shù)前、術(shù)后6 h采集患者靜脈血4 mL，以 3 000 r/min離心 10 min，取血清，-70℃凍存待檢，采用放射免疫分析法測定血清醛固酮(ALD)、皮質(zhì)醇(COR)水平。(4)髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月使用Harris評分評估患者的髖關(guān)節(jié)功能。包括疼痛、活動度、功能(步態(tài)、功能活動)、畸形等，共100分。評分越低，髖關(guān)節(jié)功能越差。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)Super-Path組的切口長度、術(shù)中出血量均小于傳統(tǒng)組，術(shù)后下地時間、住院時間短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率Super-Path組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

2.4血清創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平術(shù)前2組患者的血清COR與ALD水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6 h 時，2組患者的血清COR與ALD水平均高于術(shù)前，但Super-Path組患者的血清COR與ALD水平低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平比較

2.5髖關(guān)節(jié)功能術(shù)后1個月、3個月Super-Path組Harris評分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)功能比較分)

3 討論

內(nèi)固定與HA是目前臨床治療FNF的主要手段，但基于老年FNF患者存在骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)退變，以及長期臥床導(dǎo)致的諸多并發(fā)癥等問題，對符合相關(guān)指征的老年患者，越來越多的學(xué)者推薦實施HA，以避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥與二次手術(shù)的風(fēng)險[4-6]。

HA可通過傳統(tǒng)后外側(cè)入路和Super-Path入路施術(shù)。經(jīng)外側(cè)入路雖手術(shù)效果肯定，但需切除部分髖關(guān)節(jié)囊與外旋肌群，故具有創(chuàng)傷較大，影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，不利于患者術(shù)后恢復(fù)等不足[7-8]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，采用Super-Path入路實施HA，在保留傳統(tǒng)后外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)臀中肌、臀小肌、梨狀肌間隙在關(guān)節(jié)囊上方進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，不但可減輕手術(shù)創(chuàng)傷、完整保留關(guān)節(jié)囊、對軟組織損傷較小，而且易于保護(hù)重要的血管、神經(jīng)[9-10]。本研究中，Super-Path組的切口長度、術(shù)中出血量小于傳統(tǒng)組，術(shù)后下地時間、住院時間短于傳統(tǒng)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明，經(jīng)Super-Path入路實施HA，有利于優(yōu)化圍術(shù)期的各項指標(biāo)。

HA創(chuàng)傷及其產(chǎn)生的疼痛刺激，可引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，導(dǎo)致機(jī)體大量應(yīng)激因子活化，由腎上腺皮質(zhì)分泌出大量的COR與ALD，促進(jìn)炎癥介質(zhì)活化，進(jìn)而刺激應(yīng)激反應(yīng)，形成惡性循環(huán)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，雖然術(shù)后6 h時2組患者的血清COR與ALD水平均較術(shù)前升高，但Super-Path組患者升高的幅度顯著小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明Super-Path入路因保留了髖關(guān)節(jié)外旋肌群，未破壞髖關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性，故有利于抑制術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度。

我們比較了術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月時2組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分。結(jié)果顯示，2組患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分均較術(shù)前顯著改善，其中Super-Path組患者的改善效果優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明經(jīng)Super-Path入路實施HA由于保留了外旋肌群，術(shù)中無需髖關(guān)節(jié)脫位，患者術(shù)后能更早進(jìn)行功能鍛煉，故更利于促進(jìn)髖功能恢復(fù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)后外側(cè)入路比較，Super-Path入路實施HA治療老年FNF患者，可優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，并有助于緩解機(jī)體術(shù)后的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對過度肥胖、術(shù)中顯露關(guān)節(jié)困難的患者，以及有髖部手術(shù)史的患者，建議采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路手術(shù)，以避免潛在風(fēng)險。