張晶 范道明 吳偉

河南商城縣伏山鄉(xiāng)衛(wèi)生院外科 商城 465324

原發(fā)性下肢靜脈曲張(primary lower extremity varicose veins，PLEVV)指僅涉及大隱靜脈，淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲而呈曲張狀態(tài)；多因靜脈高壓、靜脈壁及靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)異常等因素所致。主要臨床表現(xiàn)為下肢酸脹、乏力，甚至出現(xiàn)皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化，以及潰瘍形成，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活質(zhì)量。對(duì)診斷明確且無(wú)禁忌證的患者均可實(shí)施手術(shù)治療[1]。皮下靜脈曲張透光旋切術(shù)(TriVex)和靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)(endovenouslaser treatment，EVLT)是目前臨床用于治療PLEVV的微創(chuàng)手段[2-3]。本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析，旨在比較TriVex術(shù)與EVLT術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-06—2021-06商城縣伏山鄉(xiāng)衛(wèi)生院收治的PLEVV患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、深靜脈通暢試驗(yàn)和超聲檢查結(jié)果確診[4]。(2)均為單側(cè)下肢發(fā)病、首次實(shí)施手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并自身免疫性疾病、凝血功能障礙、重要臟器功能不全的患者。(2)局部皮膚出現(xiàn)濕疹、潰瘍，以及靜脈血栓的患者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的PLEVV患者82例，依據(jù)手術(shù)方式不同分為T(mén)riVex組和EVLT組，每組41例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2方法TriVex組：患者站立位，標(biāo)記出靜脈曲張團(tuán)塊的位置、范圍、大隱靜脈根部。并在靜脈曲張團(tuán)塊的近端與遠(yuǎn)端分別做特殊標(biāo)記。全麻，患者取仰臥位，患肢抬高10°～20°，常規(guī)消毒、鋪巾。取患側(cè)腹股溝下方、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)長(zhǎng)約3 cm的切口。尋找大隱靜脈主干，游離、結(jié)扎股內(nèi)外側(cè)、腹壁下靜脈等分支，必要時(shí)可將附近淋巴管結(jié)扎，防止術(shù)后淋巴漏。距股靜脈1cm處，切斷大隱靜脈，近端結(jié)扎后縫扎。將靜脈剝脫器插入大隱靜脈腔內(nèi)，向遠(yuǎn)端慢慢推進(jìn)。再在內(nèi)踝處切開(kāi)0.5 cm，找到大隱靜脈的起始段切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端固定在剝脫器上。完整將大隱靜脈抽出，局部壓迫止血10 min。在特殊標(biāo)記處分別做一2 mm小切口，將TriVex透光旋切機(jī)的旋切刀頭插入其中一個(gè)切口，另一切口插入帶有冷光源的試劑注入設(shè)備。先將1∶2 000腎上腺素生理鹽水試劑注入靜脈曲張團(tuán)塊內(nèi)，可清晰顯示其范圍、輪廓，以及曲張淺靜脈的走行。在光源引導(dǎo)下用旋切刀頭將團(tuán)塊旋切、打碎并吸出。術(shù)后穿彈力襪或彈力繃帶加壓包扎。常規(guī)給予抗感染、抗凝治療。EVLT組：腰麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在卵圓窩處做一個(gè)2 cm切口，找大隱靜脈并高位結(jié)扎。在內(nèi)踝2 cm處將18G套管針穿刺大隱靜脈主干，經(jīng)套管將0.035英寸的超滑導(dǎo)絲緩慢送入大隱靜脈。再緩慢將套管沿導(dǎo)絲放入大隱靜脈。在超滑導(dǎo)絲套管的引導(dǎo)下將5F多用途導(dǎo)管插入大隱靜脈根部結(jié)扎處，將導(dǎo)絲緩慢拔出并插入激光光纖，關(guān)閉手術(shù)燈。觀察指示光線的走行，將激光光纖送至距離導(dǎo)管首端約1cm處停止。將大隱靜脈殘端結(jié)扎，設(shè)置LFK-SLT30半導(dǎo)體激光治療儀的發(fā)射功率為13 W，脈沖時(shí)間1 s，間隔1 s，以0.3 cm/s速度邊燒邊退。助手對(duì)已燒灼的靜脈部位加壓壓迫，時(shí)間60 s，迫使靜脈內(nèi)腔閉合。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，以及術(shù)后隨訪6個(gè)月期間的并發(fā)癥(切口感染、血腫、皮下硬結(jié))發(fā)生率。(2)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，采用慢性靜脈功能不全問(wèn)卷評(píng)分(CIVIQ-20)[5]評(píng)估患者的生活質(zhì)量：包括精神狀態(tài)、生活、步行、睡眠等20項(xiàng)問(wèn)題，每項(xiàng)5分，共100分。分值越高代表生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)EVLT組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于TriVex組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪6個(gè)月期間2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3生活質(zhì)量2組患者的術(shù)前CIVIQ-20評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者的CIVIQ-20評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，其中EVLT組患者的改善效果優(yōu)于TriVex組。差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的CIVIQ-20評(píng)分比較分)

3 討論

EVLT術(shù)和TriVex術(shù)均為臨床常采用的治療PLEVV患者的微創(chuàng)手術(shù)方式，均可有效去除靜脈曲張，消除患者患肢乏力、腫脹等臨床癥狀，故有利于患者的日?；顒?dòng)和提高其生活質(zhì)量。本研究通過(guò)病例對(duì)照分析，對(duì)TriVex術(shù)與EVLT術(shù)治療PLEVV患者的效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，EVLT組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于TriVex組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪6個(gè)月期間2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者的CIVIQ-20評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，其中EVLT組患者的改善效果優(yōu)于TriVex組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明EVLT術(shù)和TriVex術(shù)治療PLEVV患者均有良好的效果和安全性。其中EVLT術(shù)具有手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，患者術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)。分析原因?yàn)椋?1)EVLT術(shù)通過(guò)經(jīng)皮穿刺，將激光光纖導(dǎo)入病變的靜脈腔內(nèi)。利用激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)，降低組織纖溶酶活性，促使血管壁蛋白質(zhì)變性和失活，提高血管壁收縮力，從而損傷血管內(nèi)膜的活性和靜脈壁的正常結(jié)構(gòu)而形成纖維化，最終使靜脈血管收縮閉合，達(dá)到與剝脫術(shù)相同的效果。(2)EVLT無(wú)需抽取靜脈血管主干，不僅簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟、縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了術(shù)中大量出血風(fēng)險(xiǎn)，而且減輕了對(duì)周邊軟組織的損傷，故有利于防止發(fā)生感染和促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[6]。(3)EVLT利用半導(dǎo)體的氣化、凝固、變性等物理作用，使大隱靜脈內(nèi)膜回縮、纖維化，最終閉鎖。手術(shù)視野和解剖層次清晰，定位準(zhǔn)確，避免傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)組織的機(jī)械性損傷。故有助于促進(jìn)患者康復(fù)[7]。(4)EVLT術(shù)通過(guò)小切口將彎曲的光纖靈活深入病變靜脈，可精確控制對(duì)靜脈壁的損傷。且激光能量穿透深度較淺，穿透能力較小，不會(huì)破壞皮膚的真皮層和表皮層內(nèi)色素的顆粒和細(xì)胞。可避免患肢皮膚出現(xiàn)較大的瘢痕而影響美觀，滿足了患者無(wú)瘢痕的要求，提高了患者的自信心和生活質(zhì)量。(5)EVLT術(shù)可進(jìn)行分次、分階段治療，且術(shù)中未增加硬化劑的需求，故可減少過(guò)敏反應(yīng)和減輕手術(shù)創(chuàng)傷，給對(duì)手術(shù)耐力較差的老年患者提供了手術(shù)機(jī)會(huì)[8]。(6)TriVex術(shù)是從血管壁外對(duì)整個(gè)血管進(jìn)行旋切、絞碎并吸出的過(guò)程。雖可充分去除靜脈曲張團(tuán)，但在實(shí)施前需進(jìn)行大隱靜脈高位結(jié)扎和剝削，增加了手術(shù)操作步驟，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間[9-10]。(7)由于曲張的靜脈管壁幾乎無(wú)彈性，TriVex術(shù)會(huì)增加局部出血量，還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后出血并發(fā)癥，從而延長(zhǎng)患者的康復(fù)進(jìn)程，降低患者的康復(fù)自信心，不利于術(shù)后進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練和生活質(zhì)量的改善。本研究未進(jìn)一步進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，樣本量較小，故遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。

綜上述所述，EVLT術(shù)和TriVex術(shù)治療PLEVV患者均有良好的效果和安全性，其中EVLT術(shù)具有手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、患者術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)。但遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步增加樣本量，并開(kāi)展多中心的隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。