陳陽

河南蘭考縣中心醫(yī)院普外科 蘭考 475300

急性膽囊炎為臨床常見的急腹癥之一，其中95%的患者系由結(jié)石堵塞膽囊管或嵌頓于膽囊頸、細菌侵襲感染造成，故又稱之為急性結(jié)石性膽囊炎[1]。由于急性結(jié)石性膽囊炎可引發(fā)急性胰腺炎[2]，而且部分膽囊癌患者最初是因“膽囊結(jié)石”就診和施術(shù)[3]，流行病學(xué)亦顯示70%膽囊癌患者與膽囊結(jié)石有關(guān)[4]。因此，一旦確診應(yīng)實施手術(shù)治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少，以及患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前已成為治療膽囊結(jié)石的首選術(shù)式[5]。2020-01—2021-10我院普外科對78例急性結(jié)石性膽囊炎急診實施LC，有效改善了患者的免疫功能和炎癥反應(yīng)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-10在我院普外科接受急診LC治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料。男31例、女47例，年齡(53.78±10.68)歲(范圍：30～75歲)，BMI(22.28±3.08)kg/m2(范圍：19.12～26.57 kg/m2)。發(fā)病時間(14.08±6.12)h(范圍：4～32 h)。體溫(38.5±0.5)℃(范圍：37.8℃～39.2℃)。WBC計數(shù)(9.4±0.6)×109/L[范圍：(8.5～10.2)×109/L]。納入標準：(1)均依據(jù)臨床表現(xiàn)、術(shù)前超聲檢查、術(shù)后病理學(xué)檢查確診。(2)發(fā)病時間<48 h，無反復(fù)急性膽囊炎發(fā)作史，臨床資料完整。排除標準：(1)肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽道惡性腫瘤。(2)有肝膽手術(shù)或上腹部重大手術(shù)史者。

1.2方法術(shù)前完善各項檢查，在靜脈點滴抗生素和對癥處理的同時，急診實施LC。氣管插管全麻，取頭高足低左傾仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。沿臍緣做1 cm弧形切口，穿刺建立人工氣腹，保持腹壓10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔對腹腔進行探討。劍突下、右鎖骨中線肋緣下分別置入10 mm、5 mm Trocar作為主、輔助操作孔，置入手術(shù)器械。分離膽囊與周圍組織的粘連，在Calot 三角內(nèi)分離出膽囊管、膽囊動脈和膽總管。分別夾閉膽囊管、膽囊動脈后切斷，殘端均應(yīng)用絲線加強結(jié)扎。以電鉤逆行結(jié)合順行切除膽囊。電凝膽囊床上的滲血，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。仔細檢查術(shù)區(qū)無出血和膽汁漏出后，將膽囊內(nèi)由主操作孔取出裝入標本袋。排盡殘氣、撤出器械和腹腔鏡，縫閉腹壁各戳孔，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)靜脈點滴抗生素3 d。

1.3觀察指標(1)圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、體溫恢復(fù)正常時間、WBC計數(shù)恢復(fù)正常時間、住院時間和并發(fā)癥。(2)分別于術(shù)前、術(shù)后第3天晨抽取患者的空腹外周靜脈血，采用流式細胞儀檢測患者的血清T淋巴細胞免疫功能水平： CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的血清炎癥因子水平：C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標水平本組手術(shù)時間(62.38±6.17)min(范圍：45～75 min)，術(shù)中出血量(44.48±4.76)mL(范圍：35～56 mL)，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間(29.68±4.26)h(范圍：24～45 h)，術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間(2.98±0.34)d (范圍：2.56～3.67 d)， WBC計數(shù)恢復(fù)正常時間(3.18±0.46)d (范圍：2.72～4.38 d)，術(shù)后住院時間(4.78±1.36)d (范圍：4.86～6.12 d)。本組僅發(fā)生觀察孔皮下滲血1例(1.28%)，經(jīng)拆去縫線、敞開引流和更換敷料后愈合。未發(fā)生膽漏、出血、感染、粘連性腸梗阻等嚴重并發(fā)癥。

2.2手術(shù)前后血清T淋巴細胞免疫功能和炎癥因子水平術(shù)后第3天患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較術(shù)前顯著升高，CRP、IL-6的水平均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后患者血清T淋巴細胞免疫功能和炎癥因子水平比較

3 討論

近年來，隨著我國居民飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣的改變，以及健康檢查的普及，膽囊結(jié)石等膽囊類疾病的發(fā)病率已超過20%[6-7]，其中大多數(shù)膽囊結(jié)石患者無特異癥狀。當結(jié)石阻塞膽囊管使膽汁滯留在膽囊內(nèi)，致病菌逆行侵入膽囊造成感染時，可引發(fā)急性結(jié)石性膽囊炎；如此階段未采取措施解除膽囊管阻塞，會使病情逐漸加重，最終導(dǎo)致膽囊壞疽、穿孔，嚴重危及患者的生命安全[8]。對于急性結(jié)石性膽囊炎，可根據(jù)患者的年齡、病情，以及膽囊的功能、形態(tài)和局部情況選取相應(yīng)的保膽手術(shù)，Ⅰ期膽囊穿刺置管引流、Ⅱ期膽囊切除術(shù)，以及急診膽囊切除術(shù)；傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然效果確切，但其創(chuàng)傷較大，易影響患者的免疫功能和炎癥反應(yīng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，目前已基本由腹腔鏡手術(shù)所取代[9-11]。

對急性結(jié)石性膽囊炎患者，原則上應(yīng)爭取擇期實施LC。但基于發(fā)病>48 h，經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情惡化，或有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發(fā)重癥膽管炎、壞死性胰腺炎時再實施LC，不但極大增加了手術(shù)難度，而且提升了嚴重手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險[12]。而在膽囊炎早期階段，由于Calot三角區(qū)的水腫、粘連較輕，解剖結(jié)構(gòu)尚清晰，膽囊壁與肝床容易分離，不會增加手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[13]。本研究對發(fā)病<48 h，無反復(fù)急性膽囊炎發(fā)作史的急性結(jié)石性膽囊炎患者，經(jīng)過術(shù)前準備后，在抗感染治療和對癥處理的同時，均順利成功完成了急診LC，無1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。僅發(fā)生觀察孔皮下滲血1例(1.28%)，經(jīng)拆去縫線、敞開引流和更換敷料后愈合。未發(fā)生膽漏、出血、感染、粘連性腸梗阻等嚴重并發(fā)癥。而且術(shù)后第3天患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較術(shù)前顯著升高，CRP、IL-6的水平均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。亦表明了對急性結(jié)石性膽囊炎患者急診實施LC，可迅速改善患者的免疫功能和減輕炎癥反應(yīng)，有利于優(yōu)化圍術(shù)期指標和促進患者術(shù)后恢復(fù)[14]。

綜上所述，對于急性結(jié)石性膽囊炎患者，急診實施LC可優(yōu)化圍術(shù)期指標、迅速改善患者的免疫功能和減輕炎癥反應(yīng)。但需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和把握好手術(shù)時機。