劉二波

河南蘭考縣中心醫(yī)院普外科 蘭考 475300

95%的急性膽囊炎由結(jié)石堵塞膽囊管及細(xì)菌感染所致，均最終需要手術(shù)治療，原則上應(yīng)爭(zhēng)取擇期手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)為首選的手術(shù)方式[1-2]。對(duì)急性重癥膽囊炎(severe acute cholecystitis,SAC)患者，若未能及時(shí)采取有效措施解除膽囊管堵塞，可因膽囊內(nèi)壓持續(xù)升高使膽囊壁血供障礙而導(dǎo)致膽囊壞疽、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]?；诖?，通過(guò)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbadder drainage,PTGD)，改善患者的全身及局部情況、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平，為成功完成LC和促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造條件[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-09蘭考縣中心醫(yī)院普外科收治的43例SAC患者的臨床資料。均符合SAC的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：右上腹疼痛急性發(fā)作，伴有局限性腹膜刺激征，膽囊腫大Murphy征陽(yáng)性；體溫>37.5°C，WBC計(jì)數(shù)>18×109/L；超聲檢查顯示膽囊結(jié)石并膽囊壁增厚、水腫；存在一種或多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病。排除肝內(nèi)外膽管結(jié)石并發(fā)急性膽管炎或胰腺炎、膽囊穿孔并彌漫性腹膜炎，以及肝功能及凝血功能嚴(yán)重障礙的患者。本研究共納入43例患者，男15例，女28例，年齡(60.28±7.46)歲(范圍：52～71歲)。發(fā)病時(shí)間(53.08±5.23)h(范圍：48～72 h)。結(jié)石膽囊炎38例，非結(jié)石性膽囊炎5例。合并高血壓、糖尿病、慢阻肺等中的一種疾病者28例，兩種12例，三種3例。

1.2方法入院后迅速完成實(shí)驗(yàn)室、超聲等檢查。并給予抗感染、支持治療和對(duì)癥處理。確定無(wú)禁忌證后即實(shí)施超聲引導(dǎo)PTGD：患者取平臥位，以超聲顯示的膽囊腔最大橫徑處為穿刺置管目標(biāo)并確定皮膚穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)和穿刺路徑進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。超聲引導(dǎo)下將18 G套管針經(jīng)肝臟膽囊床穿刺進(jìn)入膽囊腔。拔除針芯抽取膽汁行培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，將8～10 F豬尾巴導(dǎo)管送入膽囊腔內(nèi)3.0～5.0 cm，拔出導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管，連接引流裝置[6]。術(shù)后囑患者禁飲食和臥床休息24 h。繼續(xù)采取抗感染、支持治療和對(duì)癥處理。保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液的量、性質(zhì)，以及患者的生命體征和腹部體征。復(fù)查血常規(guī)和超聲，1次/d。待患者全身情況、腹部體征、體溫和WBC計(jì)數(shù)明顯改善，膽囊壁水腫消退后，在全身麻醉下，采用常規(guī)三孔法實(shí)施LC，具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[7]。

2 結(jié)果

本組43例患者均順利完成PTGD。PTGD后第3天患者的Cor、PCT、CRP水平均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。PTGD后體溫恢復(fù)正常時(shí)間(3.68±0.36)d (范圍：3～5 d)， WBC計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間(4.56±0.46)d (范圍：4～6 d)。PTGD后1周復(fù)查超聲顯示膽囊壁水腫基本消退，即在全麻下成功實(shí)施LC治療。LC的手術(shù)時(shí)間為(73.35±11.23)min(范圍：70～85 min)、術(shù)中出血量為(48.57±15.76)mL(范圍：40～70 min)。發(fā)生戳孔感染2例(4.65%)，經(jīng)更換敷料后愈合。未發(fā)生膽管損傷、出血等并發(fā)癥?？傋≡簳r(shí)間為(12.21±1.28)d(范圍：11～14 d)。

表1 手術(shù)前后患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

3 討論

SAC患者多為并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病的老年人群，其特點(diǎn)是發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、全身情況較差、膽囊局部炎癥重，以及容易引發(fā)膽囊壞疽、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[8-9]。因此，一旦確診，原則上應(yīng)采取安全、有效、簡(jiǎn)單的措施，迅速解除膽囊管的梗阻，引流出含有細(xì)胞毒性的高濃度膽汁酸鹽，降低膽囊腔內(nèi)的壓力，以阻止病情進(jìn)一步惡化。待患者的全身情況和膽囊的局部炎癥得到改善后，擇期實(shí)施LC，以確保手術(shù)的安全性。其中超聲引導(dǎo)下PTGD因具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、方法簡(jiǎn)單、成功率高，以及可有效引流出膽囊內(nèi)感染的膽汁、降低膽囊內(nèi)壓、迅速改善患者的全身情況和膽囊局部炎癥程度等優(yōu)勢(shì)，已成為阻止病情進(jìn)展，使患者度過(guò)急性危險(xiǎn)期和擇期LC術(shù)前準(zhǔn)備的主要手段，并已在臨床達(dá)成共識(shí)[10]。

本研究通過(guò)對(duì)43例行PTGD聯(lián)合LC的SAC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)探討了PTGD及PTGD后實(shí)施LC的安全性及效果。結(jié)果顯示，本組43例患者均順利完成PTGD。PTGD后第3天患者的Cor、PCT、CRP水平均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PTGD后患者的體溫、WBC計(jì)數(shù)均在6 d內(nèi)恢復(fù)正常。均于PTGD后1周時(shí)在全麻下成功實(shí)施了LC。LC的手術(shù)時(shí)間為(73.35±11.23)min(范圍：70～85 min)、術(shù)中出血量為(48.57±15.76)mL(范圍：40～70 min)。僅發(fā)生戳孔感染2例(4.65%)，經(jīng)更換敷料后愈合。未發(fā)生膽管損傷、出血等并發(fā)癥。總住院時(shí)間為(12.21±1.28)d(范圍：11～14 d)，均順利康復(fù)出院。與有關(guān)研究的結(jié)果基本相符[11]，充分表明了超聲引導(dǎo)PTGD聯(lián)合LC對(duì)SAC患者的應(yīng)用價(jià)值。

為保證PTGD的效果，我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)圍術(shù)期PTGD需加強(qiáng)抗感染、支持治療和對(duì)癥處理。(2)以超聲顯示的膽囊腔最大橫徑處作為穿刺置管目標(biāo)并確定皮膚穿刺點(diǎn)。穿刺時(shí)囑患者盡量減小呼吸幅度，快速經(jīng)肝膽囊床穿刺進(jìn)入膽囊內(nèi)，并將引流管置入膽囊腔內(nèi)3.0～5.0 cm，以防損傷肝臟和膽汁經(jīng)穿刺通道滲入腹腔。(3)抽取膽汁后應(yīng)常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。(4)妥善固定引流管，保持引流管通暢，防止意外脫管、拔管。(5)PTGD期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的全身情況、腹部體征，以及引流膽汁的量和性質(zhì)；定期復(fù)查超聲和行實(shí)驗(yàn)室檢查。一旦患者全身情況、腹部體征、體溫和WBC計(jì)數(shù)明顯改善，膽囊壁水腫消退，即應(yīng)實(shí)施LC[12]。

綜上所述，PTGD聯(lián)合LC治療SAC患者，可有效改善患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平，有利于優(yōu)化LC的圍術(shù)期指標(biāo)、降低并發(fā)癥發(fā)生率，以及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，是一種安全、可行的治療方案。