高飛 吳波

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院信陽(yáng)醫(yī)療區(qū)骨科 信陽(yáng) 464000

腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病常伴有脊柱不穩(wěn)。需要手術(shù)治療時(shí)，腰椎后入路為最常用和最安全的入路，其中后路腰椎椎體間融合手術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的療效最為確切[1]。但術(shù)中需把椎旁肌從椎弓骨面進(jìn)行較大范圍剝離和處理終板，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面和終板骨面滲血較多，而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，故需留置引流管，以免術(shù)后形成血腫不利于切口愈合[2-3]。為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，引流管拔除時(shí)機(jī)是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析，以探討PLIF術(shù)后拔除引流管時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-10—2021-10于我院行PLIF治療的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫癥需行手術(shù)治療的患者。(2)均由同一組醫(yī)生成功實(shí)施PLIF。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段脊柱疾病。(2)凝血功能異常、營(yíng)養(yǎng)不良的患者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的脊柱疾病患者78例，將術(shù)后第4天拔除引流管的36例患者作為觀察組，將術(shù)后第2天拔除引流管的42例患者作為對(duì)照組?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2方法術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用頭孢呋辛鈉。全麻，患者取俯臥位，胸部及骨盆墊高，常規(guī)消毒、鋪巾。沿棘突連線做后正中切口，電刀緊貼棘突及椎板骨面分離椎旁軟組織，充分顯露上下關(guān)節(jié)突。開(kāi)口器于椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)開(kāi)口，插入定位針定位，C型臂X線機(jī)透視下擰入椎弓根螺釘。上下椎板間開(kāi)窗減壓，擴(kuò)大神經(jīng)根管松解神經(jīng)根。向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)硬膜囊，髓核鉗取出游離髓核，切除突出椎間組織。完成椎弓根螺釘植入，椎管，神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓，突出椎間盤(pán)切除，初步復(fù)位固定后進(jìn)一步行椎體間植骨融合。處理上下終板，椎間植入骨粒，開(kāi)口，順開(kāi)口再植入壓填自體骨泥的融合器一枚。椎弓根釘尾連接預(yù)彎鈦棒，加壓后將螺母旋緊，C型臂X線機(jī)透視滿意后，折斷釘尾。生理鹽水沖洗切口，明膠海綿覆蓋硬膜，將剩余切除碎骨制成骨泥回植于原處。留置引流管1根，逐層閉合切口。術(shù)后引流管接防逆流引流袋，觀察引流量。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h。靜滴甘露醇注射液250 mL，2次/d，共用7 d，脫水消腫?？诜然浘忈屍苊饷撍畬?dǎo)致低鉀血癥。術(shù)后臥床時(shí)床上活動(dòng)四肢，行功能鍛煉。身體條件許可時(shí)，腰椎支具固定下床活動(dòng)。觀察組于術(shù)后第4天拔除，若引流量<50 mL/d時(shí)，可將引流管拔除。對(duì)照組術(shù)后第2天常規(guī)拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)術(shù)后切口感染率、術(shù)后第10天切口愈合率(切口皮緣緊密對(duì)合，無(wú)紅腫、裂隙、滲出，皮緣無(wú)壞死，為愈合良好；切口有裂隙、滲出或紅腫，皮緣有壞死，為切口未愈合)、下肢疼痛反彈率，以及下肢疼痛反彈持續(xù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥2組均順利完成單節(jié)段PLIF手術(shù)。2組術(shù)后切口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均經(jīng)抗感染和更換敷料后愈合。觀察組患者術(shù)后第10天的切口愈合率高于對(duì)照組，術(shù)后發(fā)生下肢疼痛反彈率低于對(duì)照組，下肢疼痛反彈時(shí)間短于對(duì)照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病常伴有脊柱不穩(wěn)而影響患者的日常生活和工作。對(duì)于經(jīng)過(guò)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效的患者需要給予手術(shù)治療[4]。PLIF術(shù)后滲血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常導(dǎo)致術(shù)區(qū)形成血腫而不利于切口愈合，故除術(shù)前30 min及術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素之外[5]，手術(shù)完成后需在術(shù)區(qū)留置引流管連接防逆流引流袋通暢引流，以免術(shù)后形成血腫并發(fā)生感染，影響切口愈合及早期進(jìn)行功能鍛煉[6-7]。

關(guān)于術(shù)后拔除引流管的時(shí)機(jī)，臨床尚未達(dá)成共識(shí)。過(guò)早拔去引流管，因術(shù)區(qū)繼續(xù)滲出的積血未能完全引流出，而增加血腫及血腫感染的發(fā)生率，并使血腫腔內(nèi)的壓力升高。不僅影響血腫附近組織的血供，加重組織缺血、壞死，造成切口感染和延遲愈合，延長(zhǎng)病程；而且容易引發(fā)難以消退的神經(jīng)根水腫，導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的下肢疼痛復(fù)發(fā)。若放置引流管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，即便應(yīng)用防逆流引流袋和預(yù)防性應(yīng)用抗生素，引流管作為一種異物，仍有引發(fā)術(shù)區(qū)感染的可能。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，PLIF手術(shù)骨面的大量滲血一般可持續(xù)4 d左右，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。故本研究中觀察組患者在術(shù)后第4天時(shí)若引流量<50 mL/d，便將引流管拔除。經(jīng)與術(shù)后第2天拔除引流管的對(duì)照組患者比較，結(jié)果顯示， 2組患者術(shù)后切口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且觀察組患者術(shù)后第10天的切口愈合率高于對(duì)照組，術(shù)后發(fā)生下肢疼痛反彈率低于對(duì)照組，下肢疼痛反彈時(shí)間短于對(duì)照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明術(shù)后第4天拔除引流管，不但未增加切口感染發(fā)生率，而且有利于切口愈合、降低下肢疼痛反彈率和縮短疼痛反彈時(shí)間。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)，PLIF術(shù)后有少部分患者術(shù)后第4天左右引流量仍存在增加的趨勢(shì)，這可能是因?yàn)橐鞑粫?，術(shù)后第4天左右積血達(dá)到一定量，使術(shù)區(qū)壓力達(dá)到一定程度時(shí)才從引流管排出。故術(shù)后應(yīng)經(jīng)常檢查引流管是否通暢，防止引流管扭折、阻塞、退出等，必要時(shí)采取負(fù)壓裝置進(jìn)行引流[8-10]。

綜上所述，與術(shù)后第2天拔除引流管比較，術(shù)后第4天拔除引流管并不增加PLIF術(shù)后切口的感染率，并有利于切口愈合、降低術(shù)后下肢疼痛反彈率和縮短疼痛反彈時(shí)間。但應(yīng)注意保持引流管通暢，防止引流管扭折、阻塞、退出等，必要時(shí)采取負(fù)壓引流。