廖先明

河南羅山縣人民醫(yī)院急診科 羅山 464200

膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見病，患者一般無特異的癥狀或僅有上腹部不適。膽結(jié)石造成膽總管梗阻時，可引起腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸典型的Charcote三聯(lián)征，此時若未能解除膽總管梗阻和引流出感染的膽汁，隨著膽管內(nèi)壓力的持續(xù)升高可誘發(fā)重癥膽管炎或急性胰腺炎而危及患者的生命安全[1-2]。膽總管探查取石、T管引流術(shù)是有效的手術(shù)方式，腹腔鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile exploration，LCBDE)和T管引流術(shù)因具有切口小、患者疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為首選的手術(shù)方式[3-4]。我們開展此項小樣本前瞻性研究，旨在初步探討LCBDE術(shù)中傳統(tǒng)入路和改良入路放置T管和縫合膽總管切口的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。納入2019-01—2021-10我院行LCBDE和T管引流術(shù)的患者。納入標準：(1)均符合《外科學》[5]中相關(guān)的診斷標準，并經(jīng)超聲、MRCP等影像學檢查確診。(2)膽總管直徑>10 mm，無明顯狹窄與畸形。(3)患者或其家屬理解本研究的目的，均簽署知情同意書。排除標準：(1)肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石。(2)有上腹部手術(shù)史、伴有嚴重的心腦血管疾病、肝功能分級C級的患者。(3)合并惡性腫瘤及血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病的患者。退出標準：(1)未按預(yù)定方案完成手術(shù)者。(2)未按研究方案要求完成肝功能檢查者。根據(jù)LCBDE術(shù)中放置T管和縫合膽總管切口的入路方法不同分為傳統(tǒng)入路組和改良入路組。

1.2方法氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。術(shù)者位于患者左側(cè)，臍下緣做1.0 cm切口，建立氣腹，維持腹壓10～12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。劍突下1.0～2.0 cm置入10 mm Trocar作為主操作孔。右腋前線臍水平處、右鎖骨中線肋緣下各置入一5 mm Trocar作為輔助操作孔。常規(guī)游離出膽囊三角，切除膽囊。分離出膽總管前壁，依據(jù)結(jié)石大小做1.0～1.2 cm縱切口。將膽道鏡由主操作孔經(jīng)膽總管前壁切口置入膽總管內(nèi)取出結(jié)石。具體取石方法參考文獻[6]。傳統(tǒng)入路組：將T管和針持通過主操作孔置入，將操作鉗通過右鎖中線肋緣下的輔助操作孔置入。將T管置于膽總管后縫合膽總管前壁切口。T管經(jīng)此輔助操作孔引出并固定，將膽囊從劍突下主操作孔取出。改良入路組：將T管和針持通過主操作孔置入后，術(shù)者移至患者右側(cè)。將針持通過右腋前線平臍處的輔助操作孔置入，操作鉗通過右側(cè)鎖中線肋緣下的輔助操作孔置入，其余步驟同傳統(tǒng)入路組。2組術(shù)后的處理方法參考文獻[7]。

1.3評價指標(1)圍術(shù)期指標：術(shù)中出血量，以及手術(shù)時間、膽總管縫合時間、肛門恢復(fù)排氣時間和住院時間。(2)肝功能指標：分別于手術(shù)前、術(shù)后第3天取清晨空腹血5 mL，應(yīng)用全自動化分析儀檢測白蛋白、總膽紅素水平。使用溫度計測量患者體溫，4次/d，取平均值。(3)并發(fā)癥：膽漏、膽管狹窄、膽道出血。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標準的患者89例，其中改良入路組45例，傳統(tǒng)入路組44例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標改良入路組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)入路組，膽總管縫合時間、手術(shù)時間、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間，以及住院時間均短于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標比較

2.3白蛋白、總膽紅素、體溫2組患者手術(shù)前的白蛋白、總膽紅素水平、體溫差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術(shù)后第3天，2組患者的白蛋白水平高于手術(shù)前，總膽紅素水平低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。改良入路組患者的體溫與術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；傳統(tǒng)入路組患者的體溫高于手術(shù)前和改良入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后肝功能指標比較

2.4并發(fā)癥改良入路組術(shù)后發(fā)生1例(2.22%)膽漏，傳統(tǒng)入路組術(shù)后發(fā)生2例(4.55%)膽漏，均經(jīng)術(shù)中放置的腹腔引流管充分引流后于術(shù)后第5～7天痊愈。2組均未發(fā)生膽道出血、狹窄等其他并發(fā)癥。差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.166，P=0.874)。

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡、膽道鏡設(shè)備與技術(shù)的快速發(fā)展，LCBDE的安全性和良好效果已獲得認同，作為膽總管結(jié)石的首選擇期手術(shù)治療方式亦在臨床達成共識。但腹腔鏡下放置T管和縫合膽總管前壁切口較開腹手術(shù)的難度較大，故發(fā)生膽漏、出血、狹窄的風險較高，而且一旦發(fā)生這些并發(fā)癥，不但可延長患者的住院時間，甚至還需再次手術(shù)，嚴重影響患者的預(yù)后。因此，探討腹腔鏡下放置T管和縫合膽總管前壁切口的入路仍是臨床研究的熱點課題之一[8-9]?；诖?，我們開展了此項小樣本前瞻性研究，旨在初步探討LCBDE術(shù)中傳統(tǒng)入路和改良入路放置T管和縫合膽總管切口的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，改良入路組的術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)入路組，膽總管縫合時間、手術(shù)時間、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間，以及住院時間均短于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計學意義。手術(shù)后第3天，2組患者的白蛋白水平高于手術(shù)前，總膽紅素水平低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義；但2組間的差異無統(tǒng)計學意義。此外，2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。表明LCBDE術(shù)中經(jīng)兩種入路放置T管和縫合膽總管切口，均可有效改善患者的肝功能，但改良入路更利于手術(shù)操作，故可減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間，以及促進患者術(shù)后順利恢復(fù)。其原因主要為[10-13]：(1)改良入路是在取凈結(jié)石后術(shù)者由患者的左側(cè)移至右側(cè)，主操作孔也隨之轉(zhuǎn)移到右腋前線臍水平處；從右側(cè)鎖中線肋緣下置入操作鉗。明顯拓寬了術(shù)野，擴大了操作空間，縮短了腹壁與膽總管前壁切口的距離；同時使針持與膽總管前壁切口間的角度更便于術(shù)者操作。故可有助于術(shù)者精準放置T管、提升膽總管前壁切口的縫合速度和質(zhì)量、降低膽道出血或狹窄等嚴重并發(fā)癥風險，以及促進患者康復(fù)。(2)LCBDE畢竟屬于有創(chuàng)操作，作為應(yīng)激源可引起機體產(chǎn)生炎性應(yīng)激反應(yīng)而導致患者體溫升高[14]。本研究中改良入路組患者手術(shù)后第3天的體溫已恢復(fù)至術(shù)前水平，但傳統(tǒng)入路組患者的體溫仍高于手術(shù)前和改良入路組患者，差異有統(tǒng)計學意義。表明改良入路手術(shù)引發(fā)的炎性應(yīng)激反應(yīng)較小，故可減小體溫波動，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[15]。綜上所述，LCBDE術(shù)中采用傳統(tǒng)入路和改良入路放置T管和縫合膽總管切口，均可有效改善患者的肝功能，其中改良入路具有術(shù)中出血量少，以及膽總管縫合時間、手術(shù)時間、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間短和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。但仍需更大樣本前瞻性隨機對照研究予以證實。