杜現(xiàn)鋒

河南清豐縣中醫(yī)院外二科 清豐 457300

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory ileus,EPII)多發(fā)生在術(shù)后胃腸功能恢復、開始進食后的1～2 d，以腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣和排便等為主要臨床表現(xiàn)，是腹部術(shù)后常見的早期并發(fā)癥之一；其發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)炎癥對機體造成的炎性應(yīng)激反應(yīng)而引發(fā)的腸壁水腫和滲出密切相關(guān)，是導致機械性和動力性同時存在的一種特殊類型的腸梗阻[1]。老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)耐受力差，因此EPII發(fā)生風險相對較高而嚴重影響預后效果[2]。由于EPII的手術(shù)難度較大，而且再次手術(shù)發(fā)生腸瘺、短腸綜合征，以及粘連性腸梗阻的風險較高，故應(yīng)首選非手術(shù)治療[3]。本研究通過病例對照分析，進一步探討中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療老年EPII患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-12—2021-10我院收治的老年腹部手術(shù)EPII患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡≥60歲，近期有腹部手術(shù)史。(2)術(shù)后胃腸功能恢復，開始進食1～2 d后出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛，肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀，符合EPII的診斷標準[4]。(3)腹部聽診腸鳴音極弱或消失，立位腹平片、腹部 CT可見腸腔內(nèi)積氣，腸壁水腫增厚，有液平出現(xiàn)，但未見孤立腸袢。排除標準：(1)腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等機械性腸梗阻，或麻痹性腸梗阻。(2)對本研究治療相關(guān)藥物過敏者和酒精依賴者。(3)伴有嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者。研究共納入符合上述標準的EPII患者62例，分為常規(guī)非手術(shù)治療組(對照組)和在常規(guī)非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥灌腸及針灸治療組(觀察組)。患者具簽署知情同意書。

1.2治療方法對照組患者接受常規(guī)西醫(yī)非手術(shù)治療：禁食,持續(xù)胃腸減壓；靜脈補液等營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；合理使用抗生素抗感染、H受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻斷劑抑制胃酸分泌；生長抑素善寧靜滴以及短期小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素等對癥治療。觀察組患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療：(1)自擬通腑承氣湯(加減)保留灌腸。方劑組成：生大黃10 g(后下)、厚樸12 g、桃仁12 g、炒萊菔子30 g、枳實12 g、芒硝9 g、木香9 g、 赤芍9 g、甘草6 g、黃芪10 g、黨參9 g。惡心、嘔吐者加生姜9 g、半夏12 g、旋覆花12 g。1劑/d，加水500 mL煎至250 mL，早晚分兩次做保留灌腸[5]。連續(xù)治療5～7 d。(2)針灸治療：患者仰臥位，常規(guī)消毒針灸部位皮膚，選用 0.35 mm×40 mm毫針，避開手術(shù)切口選擇中脘和雙側(cè)天樞、足三里、上巨虛等體穴，均行提插捻轉(zhuǎn)補瀉法，加電針行疏密波治療 30 min[6]；同時每次輪換選擇2～3個穴點燃艾卷固定艾灸架實施灸法，電流大小及艾卷與皮膚距離均與以患者能耐受為度，留針及艾灸時間20～ 30 min，1～2次/d。連續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標及療效判定標準(1)分別于治療前和治療后第4天晨抽取患者空腹外周靜脈血，由本院檢驗科采用全自動生化分析儀檢測患者的血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)血清炎性因子水平。(2)記錄腸鳴音恢復正常時間，肛門恢復排氣、排便時間和腹痛、腹脹等癥狀顯著緩解時間，以及住院時間。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2血清炎性因子水平治療前2組患者的CRP、IL-6水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后第4天，2組患者的CRP、IL-6水平均較治療前下降，其中觀察組患者的CRP、IL-6水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的血清炎性因子水平比較

2.3療效經(jīng)非手術(shù)治療后2組患者均獲痊愈，無1例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，均順利出院。但觀察組患者的腸鳴音恢復正常時間，肛門恢復排氣和排便時間、腹痛、腹脹等癥狀和體征消失時間，以及住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組癥狀顯著緩解時間及住院時間比較

3 討論

EPII 多發(fā)生在胃腸道手術(shù)后，中老年或身體素質(zhì)較差的人群中較為常見。根據(jù)近期腹部胃腸道手術(shù)史、術(shù)后胃腸功能恢復開始進流質(zhì)飲食后出現(xiàn)腸梗阻癥狀，但未見腸型、蠕動波，觸診未及腹部腫塊、有堅韌感，聽診腸鳴音減弱或消失。影像學檢查可見小腸腸管擴張、腸壁水腫增厚、腸腔積液等。在排除了機械性和麻痹性的因素后，即可診斷為EPII。由于EPII時小腸腸管特殊的病理變化和腹腔內(nèi)致密的粘連，短期內(nèi)再次實施手術(shù)不但難度極大，而且在強行分離腸管粘連時極易損傷腸壁及腸管的血供，而增加腸瘺、短腸綜合征，以及粘連性腸梗阻的發(fā)生率，危及老年患者的生命安全。故針對EPII發(fā)病原因，采取相應(yīng)的治療方法，加速腸壁水腫消退、腸腔內(nèi)炎性滲出液的吸收、盡快恢復胃腸功能等非手術(shù)治療措施，以提升老年EPII患者的治療效果已在臨床達成共識[2]。

在機體受到手術(shù)創(chuàng)傷、感染等炎性反應(yīng)時，可引起機體炎性應(yīng)激反應(yīng)，使血清CRP、IL-6表達水平顯著升高[7]。常規(guī)非手術(shù)方案通過禁飲食、持續(xù)性胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗感染、生長抑素及激素等治療，能夠有助于減輕機體的炎性應(yīng)激反應(yīng)，從而可阻止炎性反應(yīng)對腸管壁的刺激，緩解腸管缺血狀態(tài)、減少腸內(nèi)積液聚集，減少對毒素的吸收，促進其血液循環(huán)，從而促進胃腸道功能的順利恢復；但老年人群各項生理機能減退，藥物代謝相對緩慢，用藥受到限制較多，治療效果受到一定影響。故本研究對老年EPII患者實施中西醫(yī)結(jié)合治療，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的血清炎性因子CRP、IL-6水平均較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義。而且觀察組患者的腸鳴音恢復正常時間，肛門恢復排氣和排便時間，腹痛、腹脹等癥狀和體征消失時間，以及住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。其原因在于：祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為EPII屬于“腸結(jié)”“關(guān)格”“腹痛”等范疇[8]，其病位在腸，腸為六腑之一，六腑是“傳化之腑。病機為腸道氣機不利、血行瘀滯，或氣虛痰凝，導致傳導失司、腸道功能失常所致。加之老年患者正氣受損，體質(zhì)虛弱，該病有腑實臟虛、虛實夾雜等特點。治則應(yīng)以通腑行氣、活血行血、補氣健脾、和中緩急等為治則。我們聯(lián)合應(yīng)用自擬通腑承氣湯(加減)保留灌腸：方中應(yīng)用大黃、芒硝通腑泄熱、蕩滌腸胃、潤腸通便；枳實、厚樸化痰散痞、寬中下氣、理氣通腑；萊菔子散結(jié)行氣。桃仁、赤芍活血化瘀、清熱解毒；黃芪、黨參補氣健脾；木香行氣止痛、消積導滯；甘草調(diào)和中緩急，調(diào)和諸藥。惡心、嘔吐者加生姜、旋覆花、半夏降逆止吐。諸藥共用可起到通里散結(jié)、活血化瘀、補氣扶正等功效[9-10]。同時，灌腸液直接作用于結(jié)腸等病變部位,能夠直接增加腸管平滑肌細胞的電興奮性和腸壁血流量，改善低灌注、缺血缺氧狀態(tài)，避免因嘔吐和梗阻上段腸管積液積氣，口服或胃管用藥藥液難以保留，吸收不全等局限性，可提高藥物效果?，F(xiàn)代藥理學亦證明：大黃、枳實、芒硝等藥物能夠明顯促進胃腸動力和排便；興奮胃腸肌，增加胃腸的收縮節(jié)律，抑制和殺滅多種腸道細菌，抗感染作用明顯。同時通過循經(jīng)取穴，針刺及艾灸胃經(jīng)、大腸經(jīng)募穴或下合穴中脘、天樞、足三里等穴位，通過補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛等作用從而激發(fā)脾胃經(jīng)氣，通暢臟腑氣機，恢復運化傳導功能。且中藥灌腸及針灸具有不良反應(yīng)小，操作方便，不受條件限制，治療費用少等優(yōu)勢[11-12]。

綜上所述，對老年EPII患者，常規(guī)非手術(shù)治療效果良好。在常規(guī)非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥灌腸及針灸治療，更有利于減輕機體的血清炎性因子水平，促進胃腸功能早期恢復、緩解癥狀，以及縮短患者的住院時間。