李季波

河南?？h人民醫(yī)院普外科 ?？h 456250

隨著社會老齡人口的增多，老年人急性闌尾炎的發(fā)病率也隨之升高。由于老年人腹肌薄弱、對疼痛感覺遲鈍、防御能力減退，其癥狀和體征與闌尾的病理改變不一致，體溫及白細(xì)胞升高亦不明顯，容易延誤診斷和治療,加之老年人多并存心血管疾病、糖尿病、腎功能不全等內(nèi)科系統(tǒng)疾病，故可導(dǎo)致病情復(fù)雜而嚴(yán)重，甚至可危及患者的生命安全[1-2]。因此，早期診斷并及時(shí)實(shí)施闌尾切除手術(shù)，對改善老年患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)因具有對腹內(nèi)干擾輕、創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸恢復(fù)快等優(yōu)勢已成為首選術(shù)式；而且隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟，已由傳統(tǒng)多孔LA發(fā)展到經(jīng)臍單孔LA，并因僅有的一個(gè)隱藏在臍部皺褶內(nèi)的切口，更易于被患者所接受[3-4]。本研究擬通過病例對照分析，進(jìn)一步探討經(jīng)臍單孔LA治療老年急性闌尾炎患者的安全性和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-01—2021-11我院普外科行LA治療的老年急性闌尾炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲，臨床資料完整。(2)發(fā)病時(shí)間<72 h，臨床表現(xiàn)和超聲檢查結(jié)果均符合急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有重大下腹部手術(shù)史。(2)伴有重要臟器或系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。將符合上述納排標(biāo)準(zhǔn)的79例患者按不同手術(shù)方法分為經(jīng)臍單孔組(單孔組，37例)和常規(guī)三孔組(三孔組，42例)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2方法術(shù)前請有關(guān)專業(yè)專家會診，控制并存疾病，提高對手術(shù)的耐受力。氣管插管全麻，患者取頭低腳高左傾30°仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。三孔組：于臍上緣做1.0 cm弧形切口，穿刺建立人工氣腹，維持腹壓12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查腹腔。確定闌尾炎的診斷后，腹腔鏡監(jiān)視下于臍水平腹直肌右緣和臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)分別穿刺放置一5 mm Trocar。以無損傷腸鉗分離與闌尾粘連的大網(wǎng)膜和小腸，全程顯露闌尾及其系膜，逐一結(jié)扎離斷闌尾系膜。抓鉗提起闌尾，夾閉根部后切斷，電灼闌尾殘端黏膜。將闌尾置入標(biāo)本袋內(nèi)從操作孔取出。酌情進(jìn)行局部沖洗或放置引流，常規(guī)縫閉腹壁各戳孔。單孔組：臍下緣開放法置入10 mm Trocar建立氣腹，維持腹壓12 mm Hg。置入單孔腹腔鏡專用多通道Trocar、30°腹腔鏡，以及配套器械完成闌尾切除術(shù)。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[6]。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后盡早下床活動(dòng)和合理飲食，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3 d。繼續(xù)治療并存疾病。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間。(2)以數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)評估患者術(shù)后6 h、24 h、48 h的疼痛程度：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[7]。(3)并發(fā)癥：切口滲血、尿潴留、肺部感染。(4)出院時(shí)向患者及其家屬發(fā)放本科自制的滿意度調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)患者的滿意度：設(shè)置“非常滿意”“滿意”和“一般”3項(xiàng)，總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1患者的基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單孔組患者術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間，以及住院時(shí)間均短于三孔組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術(shù)中情況及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評分單孔組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h的NRS評分均低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的NRS評分比較分)

2.4并發(fā)癥和患者的滿意度2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單孔組患者的滿意度高于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度比較

3 討論

老年人急性闌尾炎屬于特殊類型的闌尾炎，其主要的臨床特點(diǎn)為：(1)對疼痛感覺遲鈍、腹肌薄弱，以及防御能力減退所導(dǎo)致的主訴和體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，而且體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯。(2)闌尾動(dòng)脈硬化、闌尾壁菲薄、免疫功能退化，一旦發(fā)生急性闌尾炎易導(dǎo)致闌尾缺血、壞死，穿孔率達(dá)到32%[8]。(3)患者大多并存心血管疾病、糖尿病、腎功能不全等內(nèi)科系統(tǒng)疾病，器官儲備功能不足，病情更趨復(fù)雜而嚴(yán)重[9]。故一旦確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除闌尾，并加強(qiáng)圍術(shù)期對并存疾病的控制。目前腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)中可對腹腔進(jìn)行全方位探查、對腹腔干擾輕、并發(fā)癥少，以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為治療急性闌尾炎的首選術(shù)式[10-11]。而且隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟和經(jīng)驗(yàn)的積累，已由傳統(tǒng)多孔LA發(fā)展到經(jīng)臍單孔LA。

為進(jìn)一步探討經(jīng)臍單孔LA治療老年急性闌尾炎患者的安全性和效果，我們回顧性分析了近年來我院行LA治療的老年急性闌尾炎患者的臨床資料。結(jié)果顯示，單孔組和三孔組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，單孔組患者術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間，以及住院時(shí)間均短于三孔組；術(shù)后6 h、24 h、48 h的NRS評分均低于三孔組，患者的滿意度高于三孔組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明經(jīng)臍單孔LA同樣適用于老年急性闌尾炎患者。(1)臍孔處不存在腹肌，腹壁薄弱，單孔實(shí)施LA，減少了臍水平腹直肌右緣和臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)切口對腹壁肌肉的損傷，因此可有效減輕切口疼痛的程度和降低切口滲血、脂肪液化、感染的概率，并有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。(2)有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍單孔手術(shù)會減輕患者的心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)和恢復(fù)進(jìn)食，故可有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及縮短住院時(shí)間[12]。(3)經(jīng)臍單孔手術(shù)的切口愈合后瘢痕隱藏在臍皺襞處，基本達(dá)到了腹壁無瘢痕的目的，故患者的滿意度高。

我們在臨床實(shí)踐中也體會到：(1)經(jīng)臍單孔仍存在一定局限性，主要表現(xiàn)在單孔操作可導(dǎo)致術(shù)中器械碰撞(筷子效應(yīng))，加之腹腔鏡及手術(shù)器械處于平行狀態(tài)，故可影響術(shù)者對手術(shù)空間深度及距離的判斷。因此，術(shù)者需加強(qiáng)經(jīng)臍單孔LA的基本功訓(xùn)練，增加學(xué)習(xí)曲線，不斷提升手術(shù)操作的熟練程度。術(shù)中精準(zhǔn)細(xì)致操作，避免各手術(shù)器械間相互發(fā)生干擾，以進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間和提升手術(shù)的安全性和成功率。(2)作為一種新術(shù)式，經(jīng)臍單孔LA在我院仍處于開展的初期，對估計(jì)局部炎癥及嚴(yán)重粘連者，需謹(jǐn)慎應(yīng)用經(jīng)臍單孔LA，盡量選擇發(fā)病時(shí)間1～2 d的急性單純性闌尾炎患者[13-14]。

綜上所述，經(jīng)臍單孔LA的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)三孔LA的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但經(jīng)臍單孔LA有利于促進(jìn)老年急性闌尾炎患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、減輕疼痛程度和提升患者的滿意度。術(shù)者需加強(qiáng)經(jīng)臍單孔LA的基本功訓(xùn)練，不斷提高手術(shù)操作的熟練程度和積累經(jīng)驗(yàn)，并逐步完善配套器械，以確保手術(shù)的安全性及有效性。