張亞飛

河南內(nèi)黃縣第二人民醫(yī)院普外科 內(nèi)黃 456300

腹股溝疝是由多種因素引起腹壓增高或腹壁薄弱、肌肉松弛等，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器或其他組織經(jīng)腹股溝區(qū)向體表突出而形成，也是普外科常見的一種疾病，目前最有效的治療方法是手術(shù)修補[1]。傳統(tǒng)無張力疝修補術(shù)和腹腔鏡疝修補術(shù)是兩種臨床最為常用的手術(shù)方式[2-3]。本研究通過對120例行疝修補術(shù)的腹股溝疝患者的臨床資料進行分析，以探討開放無張力疝修補術(shù)(open tension-free herniorrhaphy,OTFH)和經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院普外科2019-01—2020-10行疝修補術(shù)治療的120例腹股溝疝患者的臨床資料。納入標準：(1)術(shù)前明確診斷且符合TAPP或OTFH術(shù)的指征[4-5]。(2)單側(cè)成人易復(fù)性腹股溝疝。(3)臨床及隨訪資料完整。排除標準：(1)復(fù)發(fā)疝、絞窄性疝、嵌頓疝、滑動性疝。(2)合并嚴重臟器功能障礙者。(3)伴有神經(jīng)、血液、自身免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴重疾病者。依據(jù)不同手術(shù)方法分為TAPP組和OTFH組，每組60例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法(以男性為例)OTFH組行平片無張力疝修補(Lichtenstein)術(shù)：連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取患側(cè)腹股溝韌帶中點上方兩橫指至恥骨結(jié)節(jié)做一長約 6 cm斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，打開外環(huán)口。游離精索，找到疝囊，游離至疝囊頸部予以高位結(jié)扎(若疝囊較大則橫行離斷疝囊，遠端徹底止血后曠置，近端游離至疝囊頸予以高位結(jié)扎)，于結(jié)扎線遠側(cè)1 cm剪去疝囊。將普通型平片修剪成合適形狀后，在精索后方展平，確保覆蓋內(nèi)環(huán)及腹股溝三角區(qū)域，并與恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱以及腹股溝韌帶縫合固定。徹底止血后間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口，縫合皮下組織及皮膚。TAPP組：氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高仰臥位，健側(cè)傾斜15°～20°，常規(guī)消毒、鋪巾。臍下緣處做15 mm弧形切口，建立人工氣腹，腹壓維持12～14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。穿刺置入10 mm Trocar 和腹腔鏡作為觀察孔?；紓?cè)腹直肌外緣平臍處、對側(cè)腹直肌外緣下2 cm穿刺置入 5 mm Trocar 作為操作孔。由臍內(nèi)側(cè)壁至髂前上棘，沿內(nèi)環(huán)口上緣將腹膜切開，游離出腹膜間隙后將疝囊還納。 “精索腹壁化”后，從觀察孔將10 cm×15 cm聚丙烯補片置入腹膜前間隙，展開覆蓋恥骨肌孔并固定。應(yīng)用3-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜切口。拔除套管、解除氣腹、退鏡[6-7]。

1.3觀察指標及療效評判標準(1)圍手術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第一天疼痛模擬視覺評分法(VAS)評分、住院時間、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、住院費用。VAS評分為0～10分，分數(shù)越高說明疼痛程度越重。(2)術(shù)后隨訪12個月期間的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標2組患者手術(shù)過程順利， 2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TAPP組的術(shù)中出血量少于OTFH組，術(shù)后第1天的VAS評分低于OTFH組，術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間和住院時間短于OTFH組，住院費用高于OTFH組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標比較

2.2隨訪期間并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況2組患者術(shù)后均獲隨訪12個月。TAPP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OTFH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。術(shù)后隨訪期間2組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

與傳統(tǒng)疝修補術(shù)比較，開放無張力疝修補術(shù)采用人工合成纖維補片加強腹股溝管后壁，增強腹壁受力程度，且無明顯組織張力，亦可在局麻下進行；具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。然而因該術(shù)式需經(jīng)腹股溝區(qū)長約 6 cm的腹壁斜切口施術(shù)，故創(chuàng)傷仍相對較大，患者術(shù)后存在較強的疼痛感，術(shù)后下地活動和胃腸功能恢復(fù)時間相對較慢，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，因此在一定程度上影響了患者的順利康復(fù)[8]。近年來，隨著微創(chuàng)理念在外科領(lǐng)域的飛速發(fā)展，具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快、患者舒適度高，以及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢的腹腔鏡疝修補術(shù)，已經(jīng)成為臨床治療腹股溝疝的一種主要方式[9]。腹腔鏡疝修補術(shù)有多種術(shù)式，其中TAPP 術(shù)經(jīng)腹腔在腹膜前間隙放置補片，手術(shù)空間較大，術(shù)野清晰，易于辨認解剖結(jié)構(gòu)，故操作更為精準。不僅能良好修補缺損部位，還可有效覆蓋恥骨肌孔的薄弱區(qū)域，且創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短。另外，該術(shù)式能夠發(fā)現(xiàn)和同期應(yīng)用同一切口治療隱匿疝、雙側(cè)疝，最大程度減少了復(fù)發(fā)的可能性[10]。對于術(shù)后復(fù)發(fā)疝的患者，因避免了原手術(shù)切口入路施術(shù)，故降低了手術(shù)難度和腹損傷的風(fēng)險。

本研究通過回顧性病例分析，比較了OTFH和TAPP治療的效果。結(jié)果顯示：2組患者的基線資料和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。TAPP組的術(shù)中出血量少于OTFH組，術(shù)后第1天的VAS評分低于OTFH組，術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間和住院時間短于OTFH組，術(shù)后隨訪12個月期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于OTFH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而且2組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，臨床效果肯定。其主要不足是治療費用相對較高，而且要求術(shù)者需具備嫻熟的腹腔鏡操作技巧和經(jīng)驗。因此，術(shù)者及其團隊成員需加強腹腔鏡手術(shù)的基本功訓(xùn)練，提高腹腔鏡手術(shù)的水平，以確保能將腹膜外間隙充分游離，并正確安放和固定補片，避免損傷周圍重要的神經(jīng)、血管。目前隨著國產(chǎn)補片的應(yīng)用，治療費用已大幅度下降，為開展TAPP提供了有利的條件[11-12]。

綜上所述，OTFH和TAPP治療腹股溝疝均有良好的效果，其中TAPP具有創(chuàng)傷小，以及患者術(shù)后疼痛程度輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢；而OTFH的治療費用相對較低。臨床可根據(jù)醫(yī)院的條件、術(shù)者的經(jīng)驗、患者的意愿等因素權(quán)衡，依據(jù)個體化原則選擇術(shù)式。