張文培

河南禹州市人民醫(yī)院普外科 禹州 461670

膽總管結石是肝膽外科最常見的疾病之一，占膽石癥總數(shù)的 20%～30%；隨著我國社會人口老齡化進程的加快，老年膽總管結石患者逐漸增多。由于結石可引發(fā)膽道梗阻并急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥而危及患者的生命安全，故一旦確診，應通過及時治療清除結石、解除膽道梗阻和促進膽汁通暢引流[1-2]。本研究擬通過病例對照分析，以探討腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2021-05于我院行膽總管探查取石術治療的老年膽總管結石患者。納入標準：(1)年齡≥60 歲，均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及超聲、CT、MRCP等檢查明確診斷且符合相關手術指征[3]。(2)均成功完成相關手術，手術過程順利。排除標準：(1)急性重癥膽管炎，或合并嚴重心、腦血管疾病或惡性腫瘤者。(2)近 1 a內接受腹腔手術或對麻醉、治療等藥物過敏者。將符合上述納排標準的60例患者分為LCBDE組(32例)和開腹組(28例)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2方法[4-5]對合并高血壓、糖尿病的患者術前將血壓、血糖等指標控制在合理范圍內。LCBDE組：氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低左傾15°臥位，建立人工氣腹，腹壓維持在12 mmHg左右。常規(guī)四孔法解剖 Calot三角，游離膽囊管、膽管動脈，分別予以結扎、切斷，實施膽囊切除。顯露膽總管，沿膽總管前壁縱軸切開1.0 cm，吸引器吸盡膽汁。將膽道鏡置入膽總管內探查，確認結石的大小、數(shù)目、部位，以及十二指腸乳頭開口情況。較小的結石可直接用水沖出，直徑較大的結石采用取石鉗或取石網籃取出。再次探查確定膽管內無結石殘留、近端膽管通暢后，生理鹽水沖洗膽道，留置T管(由輔助操作孔引出)，縫合膽總管切口。注水實驗無膽汁漏出后，經文氏孔留置引流管(由另一輔助操作孔引出)。開腹組：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。經右側肋緣下8～10 cm斜切口入腹實施膽囊切除和膽總管探查取石、T管引流術。具體方法同LCBDE組。2組患者術后常規(guī)給予營養(yǎng)支持，合理使用抗生素。常規(guī)拔除腹腔引流管及T管。

1.3觀察項目及療效評判標準(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量，以及術后胃腸功能恢復時間。(2)采用視覺模擬評分法[6](visualanalogue scale，VAS)評價術后12 h、24 h患者的疼痛程度： 總分10分。評分越高，表示疼痛程度越重。(3)術后并發(fā)癥：切口感染、膽漏、結石殘留，以及下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和尿潴留。

2 結果

2.1基線資料2組患者的資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標2組均成功完成相關手術，手術過程順利。2組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LCBDE組的術中出血量及術后胃腸功能恢復時間均少(短)于開腹組，術后12 h、24 h的VAS評分低于開腹組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.3術后并發(fā)癥2組均未發(fā)生膽管損傷等嚴重并發(fā)癥， LCBDE組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。切口感染經更換敷料后愈合，膽漏經通暢引流、尿潴留和DVT經對癥處理后痊愈，殘留結石于術后6周采用膽道鏡經T管竇道成功取出。

表3 2組患者術后并發(fā)癥比較

3 討論

對符合手術指征的老年膽總管結石患者應及時行手術治療。由于老年人群各器官儲備功能不足，機體免疫力低下，對手術的耐受力差，故手術的風險與難度較大。因此探討療效確切、應激反應低的治療方法一直是臨床研究的重點。內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)雖然創(chuàng)傷較小，但破壞了Oddi括約肌的結構和功能，而且還需再次行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC )；傳統(tǒng)開腹手術是治療膽總管結石的傳統(tǒng)術式，術中通過膽道鏡可有效降低結石殘留發(fā)生率，結石取凈率較高且安全可靠。但切口長、創(chuàng)傷大、術中出血多；加之老年患者對手術的耐受性差，術后胃腸功能恢復時間長，疼痛感強烈，影響術后早期離床活動，故不利于術后康復。隨著腹腔鏡設備、器械的不斷改進與完善，以及手術技術的熟練，膽石癥的外科治療已進入腹腔鏡微創(chuàng)外科時代[7-8]。本研究結果顯示，接受LCBDE與開腹手術的2組患者治療過程順利，手術時間組間比較無顯著性差異。LCBDE組的術中出血量及術后胃腸功能恢復時間均少(短)于開腹組，術后12 h、24 h的VAS評分和術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義。分析其原因在于：(1)LCBDE在密閉環(huán)境下實施手術操作，對腹腔臟器和組織的干擾較小，能有效減輕手術創(chuàng)傷和減少術后腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生風險。(2)手術切口小，可有效防止切口感染或脂肪液化。術后疼痛程度輕，患者可盡早離床活動和進食，有利于促進胃腸功能的恢復。畢竟老年患者手術的風險較高，故施術時需注意：(1)腹腔鏡下膽道鏡的使用及取石技巧是治療膽總管結石的關鍵，對手術醫(yī)師腹腔鏡和膽道鏡的操作技術、經驗、應變能力要求高。故手術醫(yī)師及其團隊成員平常需加強兩鏡操作的基本功訓練和默契配合方法。術中在解剖、分離過程中應避免發(fā)生副損傷；縫合膽總管切口時應避免過深、過密、過緊，以防造成膽道狹窄和局部缺血[9]。顯露膽總管時，其周圍1 cm內盡量不使用電凝止血，以防發(fā)生灼傷引起遲發(fā)性膽汁漏[10]。(2)目前對于膽總管探查術后一期縫合術的適應證尚未達成共識。雖然I期縫合有助于避免膽汁過度流失引發(fā)的電解質代謝紊亂及消化酶丟失等，但大多文獻資料顯示，其不能完全取代T管引流[11]。因此，應嚴格掌握腹腔鏡膽總管探查取石膽總管I期縫合的指征：①膽總管內徑≥1.0 cm。②膽總管內不存在細小充滿型結石，且結石松動，容易取出，無膽道狹窄或十二指腸乳頭水腫。③膽總管未出現(xiàn)急性炎癥改變或炎癥程度較輕。④取石后經探查膽總管下端無狹窄及結石殘留[11-12]。(3)鑒于老年患者組織愈合能力及抗感染能力差、多存在合并癥，因此，除對膽道疾病進行正確的診斷與治療外，對并存疾病、重要器官功能，以及全身情況均應進行正確評估與處理，嚴格掌握好手術適應證和把握手術時機[10]。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術比較，LCBDE治療老年膽總管結石患者，具有術中出血量少，以及術后胃腸功能恢復快、疼痛程度輕和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，是安全、可行的治療方法。