陳哲

河南漯河市郾城區(qū)中醫(yī)院普外科 漯河 462300

膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉和膽囊腺瘤，其中以膽囊結(jié)石最為常見。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病患者，膽囊切除手術(shù)是有效的治療手段[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕不易發(fā)現(xiàn)等優(yōu)點，已成為目前臨床最常用的手術(shù)方式[3]。其中經(jīng)臍單孔LC則更符合微創(chuàng)理念[4]。本研究通過對87例行LC的膽囊結(jié)石患者的臨床資料進行分析，以探討經(jīng)臍單孔LC對膽囊良性病變患者的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-06—2021-06我院行LC的87例膽囊結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果，以及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果確診，并符合LC的手術(shù)指征[5]。(2)認(rèn)知、書寫、溝通功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有重大上腹部手術(shù)史。(2)合并重要臟器嚴(yán)重功能不全和凝血功能異常者。根據(jù)戳孔方法不同分為經(jīng)臍單孔組(43例)和傳統(tǒng)三孔組(44例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全麻，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)臍單孔組：繞臍環(huán)下緣作2.0～2.5 cm的弧形切口，穿刺建立氣腹，維持腹壓10～14 mmHg，置入10 mm Trocar作為觀察孔。改頭高腳低30°、左傾30°體位，置入腹腔鏡探查。確認(rèn)可行經(jīng)臍單孔LC后，于觀察孔左、右側(cè)各置入一軟質(zhì)5 mm Trocar，分別作為主、輔助操作孔。使三個Trocar呈 “品”字形排列。輔助操作孔置入牽引鉗夾持膽囊頸后牽向前外方以顯露膽囊三角。主操作孔置入彎電鉤分離出膽囊管、膽囊動脈，鈦夾閉后電凝切斷。逆、順行結(jié)合法剝除膽囊，電凝膽囊床上滲血點。生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，取出膽囊，解除氣腹，逐層縫合臍環(huán)切口。傳統(tǒng)三孔組進行傳統(tǒng)三孔法(臍環(huán)下緣、右鎖骨中線肋緣下1 cm、劍突下2 cm)實施LC。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[6]。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(1)圍術(shù)期臨床指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門排氣時間、開始進食時間和住院時間。(2)術(shù)后第1天，采用視覺模擬評分法(VAS)評定患者的疼痛程度：分值為0～10分，0分、1～3分、4～6分、7～9分、10分分別表示為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛[7]。(3)血清創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后第3天，抽取患者的空腹外周靜脈血4 mL，由本院檢驗科檢測血清白介素6(IL-6)、腎上腺素(NE)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和皮質(zhì)醇(Cor)水平。(4)切口相關(guān)并發(fā)癥：感染、皮下氣腫、脂肪液化。(5)出院時采用我院自制的切口瘢痕滿意度調(diào)查表評價患者的滿意度：滿分100分，≥90分為非常滿意，80～89分為滿意，60～79分為一般，<60分為不滿意?？倽M意率為非常滿意率與滿意率之和。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期臨床指標(biāo)2組均成功完成LC，手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)臍單孔組患者術(shù)后第1天的VAS評分和術(shù)后肛門排氣時間、開始進食時間、住院時間均少(短)于傳統(tǒng)三孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2血清創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)術(shù)前2組患者的IL-6、hs-CRP、NE、Cor水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天時2組患者的上述指標(biāo)均較術(shù)前增高，其中經(jīng)臍單孔組的水平低于傳統(tǒng)三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后血清創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率和患者對切口瘢痕滿意度2組均未發(fā)生膽漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)臍單孔組患者對切口瘢痕的滿意度高于傳統(tǒng)三孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。所有切口并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后痊愈。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率和對切口瘢痕滿意度比較

3 討論

由于健康體檢的普及和在體檢中常規(guī)應(yīng)用超聲對肝臟、膽囊、脾臟、胰腺進行掃查，膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺瘤等膽囊良性疾病的發(fā)現(xiàn)率和就診率有逐年升高趨勢。由于30%的膽囊結(jié)石患者可誘發(fā)急(慢)性膽囊炎，70%的膽囊癌患者與膽囊結(jié)石有關(guān)；直徑1 cm、基底部寬大的單發(fā)息肉屬于惡變的危險因素；膽囊腺瘤的惡變率為1.5%。故一經(jīng)確診，應(yīng)對有手術(shù)指征的患者采取膽囊切除手術(shù)[8-9]。目前LC因具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕不易發(fā)現(xiàn)等優(yōu)點，已成為治療膽囊良性疾病的常用術(shù)式[1]。

根據(jù)不同疾病，腹腔鏡手術(shù)可采用四孔或三孔法施術(shù)。隨著人們生活質(zhì)量的提升，經(jīng)四孔或三孔施術(shù)已不能滿足年輕女性患者對美容效果的需求?；诖?，諸多臨床研究開展了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)和單孔腔鏡手術(shù)，以達(dá)到體表皮膚無切口瘢痕或僅有單一小瘢痕的美容效果[10-11]。而對實施LC的膽囊良性病變患者，已由四孔法、三孔法LC，發(fā)展到經(jīng)臍單孔LC[12]。

本研究近年來對87例膽囊良性疾病患者開展了經(jīng)臍單孔LC，通過與傳統(tǒng)三孔LC患者進行比較，探討了經(jīng)臍單孔LC對膽囊良性病變患者的臨床應(yīng)用價值。結(jié)果顯示，2組均成功完成LC，手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。其中經(jīng)臍單孔組患者術(shù)后第1天的VAS評分、肛門排氣時間、開始進食時間、住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)三孔組，血清創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)水平低于常規(guī)三孔組，對切口瘢痕的滿意度高于傳統(tǒng)三孔組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分體現(xiàn)了經(jīng)臍單孔LC對膽囊良性病變患者的臨床應(yīng)用價值。

臍環(huán)一般在2歲時多能自行閉鎖，閉鎖后形成的瘢痕組織由于缺乏腹肌而較其他部位薄弱。經(jīng)臍環(huán)邊緣做單孔LC，既省去了在有厚厚脂肪層和腹肌的腹壁上做主、輔助操作孔的時間，又避免了對腹肌的創(chuàng)傷，不但可減輕機體的創(chuàng)傷反應(yīng)，還有利于降低術(shù)后患者的疼痛程度和血腫、脂肪液化、感染，以及切口疝等切口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。故術(shù)后患者可早期下床活動，顯著縮短了恢復(fù)時間。此外，臍環(huán)邊緣的切口愈合后所形成的瘢痕位于臍環(huán)皺襞處，基本達(dá)到了腹壁無瘢痕的目的，可最大程度滿足患者對美容效果的訴求[13]。

我們目前僅完成了43例經(jīng)臍單孔LC的學(xué)習(xí)曲線，初步體會到：(1)采用單孔操作，難免會受到術(shù)中器械相互碰撞，以及對術(shù)野深度及距離判斷準(zhǔn)確性的限制，而增加了手術(shù)的難度。因此，術(shù)者及其團隊成員需加強經(jīng)臍單孔LC的基本功訓(xùn)練，增加學(xué)習(xí)曲線，不斷提升手術(shù)操作和相互配合的熟練程度，以進一步縮短手術(shù)時間和提升手術(shù)的安全性和成功率。(2)經(jīng)臍單孔LC的難度較傳統(tǒng)三孔LC大，故術(shù)前應(yīng)通過病史詢問、體格檢查，以及影像學(xué)檢查，對膽囊的局部情況進行評估，對估計局部粘連嚴(yán)重者，需謹(jǐn)慎應(yīng)用經(jīng)臍單孔LC。(3)術(shù)中若發(fā)現(xiàn)單孔LC難度較大，或發(fā)生難以處理的意外情況時，應(yīng)改為傳統(tǒng)三孔LC或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)三孔LC比較，對膽囊良性疾病患者實施經(jīng)臍單孔LC，未明顯增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且可減輕機體的創(chuàng)傷反應(yīng)，顯著縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，并提高其對切口瘢痕的滿意度，有良好的臨床應(yīng)用價值。