李祖峰

河南沈丘縣人民醫(yī)院普外科 沈丘 466300

甲狀腺腺瘤好發(fā)于40歲以下的婦女，是最常見的甲狀腺良性腫瘤。多呈單發(fā)，生長緩慢，大部分患者無任何癥狀[1]，多在健康體檢中行甲狀腺超聲掃查時發(fā)現(xiàn)。由于甲狀腺腺瘤有引起甲亢和惡變的可能，故一旦發(fā)現(xiàn)，原則上應早期行包括腺瘤的患側甲狀腺腺葉切除或部分腺葉切除術[2]。本研究通過對103例行手術治療的甲狀腺單發(fā)腺瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討患側腺葉部分切除術的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-07—2020-09我院普外科行手術治療的103例甲狀腺單發(fā)腺瘤患者的臨床資料。納入標準：(1)經術前超聲檢查和術中冰凍切片檢查診斷為甲狀腺單發(fā)腺瘤[3]。(2)無頸部手術史和放療史。(3)腫瘤直徑<5 cm。排除標準：(1)嚴重的心、肝、腎疾病，以及凝血功能異常。(2)腺瘤位于峽部或雙側腺葉多發(fā)腺瘤。(3)存在認知、精神、心理障礙者。按手術方法分為患側腺葉部分切除術組(觀察組，52例)和患側腺葉切除術組(對照組，51例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。患者及其家屬均簽訂知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，肩下墊薄墊，充分暴露頸部。常規(guī)消毒、鋪巾。于胸骨上切跡2橫指順皮橫紋做3～5 cm橫弧切口，逐層切開。在頸闊肌深面常規(guī)游離皮瓣后縫線牽開。電刀切開頸白線，在甲狀腺真假被膜間游離患側甲狀腺腺葉。拉鉤牽開頸前肌群顯露患側甲狀腺腺葉及峽部。在氣管前方以超聲刀切斷峽部，向對側稍加牽引患側甲狀腺腺葉，繼續(xù)游離患側甲狀腺腺葉以充分顯露腺瘤的部位。對照組：以超聲刀離斷甲狀腺外側的中靜脈和內上方的懸韌帶。依次處理甲狀腺上血管和下血管，實施患側甲狀腺葉切除術，具體步驟參考文獻[4]。觀察組：沿腺瘤邊緣外約1.0 cm，應用電刀將腺瘤連同其包膜和周圍正常甲狀腺組織整塊切除。以4-0可吸收線縫閉手術創(chuàng)面。具體手術方法參考文獻[5]。將切除標本立即行冰凍切片檢查，以判斷是否惡變。術后1個月復查甲狀腺功能，依據(jù)檢查結果確定是否服用甲狀腺素制劑及劑量。

1.3觀察指標與評價標準(1)圍術期指標：切口長度、手術時間、術中出血量，以及術后引流量和住院時間。(2)血清炎癥因子和甲狀腺功能：手術前及術后出院時，采集患者晨時空腹的靜脈血，應用免疫分析儀(博科BIOBASE-2000型)測定白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；應用全自動生化分析儀(貝克曼AU480)測定游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。(3)并發(fā)癥：聲音嘶啞、飲水嗆咳、切口脂肪液化、低鈣血癥和出血。

2 結果

2.1圍術期指標觀察組的切口長度、手術時間、術后住院時間短于對照組，術中出血量、術后引流量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2血清炎癥因子水平和甲狀腺功能指標手術前2組患者的IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后2組患者的IL-6、TNF-α水平均較術前升高，其中觀察組的IL-6、TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術前后及2組間的FT3、FT4、TSH水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后血清炎癥因子水平和甲狀腺功能指標比較

2.3并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。聲音嘶啞、飲水嗆咳均經對癥處理后于術后2～3 d恢復正常，喉鏡檢查顯示聲帶活動及閉合正常。切口脂肪液化亦經更換敷料后愈合。本組均未發(fā)生低鈣血癥和出血等并發(fā)癥。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

3 討論

隨著近年來應用高分辨率超聲在健康體檢和甲狀腺疾病的篩查中對甲狀腺進行進行掃查，以及細針穿刺活檢技術水平的提升，甲狀腺腺瘤的檢出率隨之升高[6-7]，已成為甲狀腺最常見的良性腫瘤。甲狀腺腺瘤大多為單發(fā)，生長速度較慢，但僅乳頭狀囊性腺瘤發(fā)生囊內出血時可導致體積快速增大并伴有頸部脹痛外，一般無任何臨床癥狀。腺瘤較大時，在頸部可捫及圓形或橢圓形邊界清晰、表面光滑、質硬的結節(jié)，能夠隨吞咽動作上下移動。超聲掃查和病理學檢查可顯示結節(jié)有完整的包膜。甲狀腺腺瘤存在較大的甲亢、惡變等可能性，臨床主張應早期予以手術干預。開放及腔鏡下患側甲狀腺全切除術和包括腺瘤在內的部分切除術是治療甲狀腺腺瘤常用的術式。術中切除的標本須快速開展冷凍切片檢查，從而及時排除甲狀腺腺癌可能[8-9]。

包括腺瘤在內的患側腺葉部分切除術可在局麻下施術，不僅手術創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥風險低、患者術后恢復時間短等優(yōu)勢，而且對內分泌功能影響小。但保留了患側的部分甲狀腺組織，有再次發(fā)生病變的基礎。一旦保留的腺體組織發(fā)生病變需再次手術時，能夠顯著增加喉返神經損傷等并發(fā)癥風險[10]。與患側腺葉部分切除術比較，腺葉切除的手術范圍大，故切口較大，而且有損傷喉返神經及影響甲狀旁腺血供的可能。但由于切除了一側甲狀腺腺葉，消除了再次發(fā)生甲狀腺病變的風險[11]。故應根據(jù)患者的病情和術者的經驗，個體化予以選擇術式。

本研究采取中間入路方式分別對甲狀腺單發(fā)腺瘤患者實施患側甲狀腺葉切除術和包括腺瘤在內的患側腺葉部分切除術。經回顧性研究發(fā)現(xiàn)，手術前后及2組患者間的FT3、FT4、TSH水平差異均無統(tǒng)計學意義。說明上述術式均對甲狀腺功能造成的不良影響小。IL-6可參與機體的免疫應答，TNF-α是機體炎癥反應中最早出現(xiàn)的一種炎癥介質，對細胞組織損傷及細胞介導的免疫反應情況能夠準確反映。機體在手術創(chuàng)傷后產生創(chuàng)傷應激，使IL-6、TNF-α水平升高，機體的應激程度通過其水平可準確反映供臨床參考[12]。本研究中患側腺葉部分切除術的切口長度、手術時間、術中出血量，以及術后引流量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和IL-6、TNF-α水平等指標均優(yōu)于甲狀腺葉切除術，差異均有統(tǒng)計學意義。表明了患側腺葉部分切除術的手術創(chuàng)傷較小，機體應激反應引起的炎癥水平較低，故利于患者術后康復。但對保留腺體組織遠期發(fā)生病變的情況尚有待進一步探討。

綜上所述，對甲狀腺單發(fā)腺瘤患者實施患側腺葉部分切除術和腺葉切除術，對甲狀腺的功能均無明顯影響。但腺葉部分切除術具有微創(chuàng)性好、炎癥應激反應較輕等優(yōu)勢，患者康復進程更短，術后并發(fā)癥發(fā)生風險更低。但在術中須將切除標本立即行冰凍切片檢查，以判斷是否惡變。此外，對保留腺體組織遠期發(fā)生病變的情況尚有待進一步探討。