陳震 鐘強(qiáng)

1)河南信陽(yáng)師范學(xué)院附屬醫(yī)院影像科 信陽(yáng) 464000 2)河南信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科 信陽(yáng) 464000

隨著人們生活水平和自我健康意識(shí)的提高，以及診療技術(shù)的發(fā)展，在健康體檢中已普遍應(yīng)用高分辨率的二維超聲和彩色多普勒超聲(彩超)對(duì)甲狀腺進(jìn)行掃查；一項(xiàng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高分辨率超聲在富碘地區(qū)19%～67%的隨機(jī)人群中可查出甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。如何對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行鑒別以確定治療方案，避免漏診惡性結(jié)節(jié)[2]，不但是超聲醫(yī)師和普外科醫(yī)師面臨的重要課題，亦是患者亟待解決的問(wèn)題。本研究以術(shù)后病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析術(shù)前甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲征象及其對(duì)鑒別結(jié)節(jié)良惡性的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集信陽(yáng)師范學(xué)院附屬醫(yī)院和信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院行二維超聲和彩超檢查、手術(shù)治療和病理學(xué)檢查確診的62例(120個(gè)結(jié)節(jié))甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床及病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。(2)均行手術(shù)治療，并經(jīng)術(shù)中冰凍切片和術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查結(jié)果確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)甲亢的患者，或橋本病合并甲狀腺功能減退的患者。(2)臨床及病理資料不全的患者。男21例，女41例；年齡(51.4±2.3)歲(范圍：38～66歲)。

1.2檢查方法

1.2.1 超聲掃查方法[3-4]采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司DC-3T型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6.5～9.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，肩部適當(dāng)墊高，使頭后仰，以充分暴露頸前區(qū)。囑患者放松、保持平靜呼吸。對(duì)甲狀腺兩葉、峽部，以及錐狀葉行縱、橫多切面二維超聲掃查。記錄結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、結(jié)構(gòu)、回聲、邊緣、形態(tài)、縱橫比，以及有無(wú)微鈣化、粗鈣化等。利用彩超掃查顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流信號(hào)特征。將超聲圖像儲(chǔ)存，由2名資深超聲科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行判讀，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.2.2 二維超聲結(jié)節(jié)邊緣分級(jí)[5]1級(jí)：結(jié)節(jié)邊緣輪廓清晰，無(wú)鈣化或粗鈣化，有包膜。2級(jí)：結(jié)節(jié)邊緣模糊不清，輪廓呈“毛刺狀”改變，有沙礫樣鈣化，縱橫比≥1，無(wú)包膜。3級(jí)：結(jié)節(jié)邊緣模糊，輪廓呈“蟹足樣”改變，有沙礫樣鈣化。結(jié)節(jié)邊緣1級(jí)判讀為良性，2級(jí)、3級(jí)判讀為惡性。

1.2.3 彩超結(jié)節(jié)內(nèi)部血流特征分級(jí)[6-7]1級(jí) 結(jié)節(jié)內(nèi)及其周邊無(wú)血流或僅1～2處有少量點(diǎn)狀血流信號(hào)，管徑<1 mm。2級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)及其周邊均可探及中等量血流信號(hào)，有2～3支小血管，或有1支>結(jié)節(jié)半徑長(zhǎng)度的血管。3級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)及其周邊可見(jiàn)豐富血流信號(hào)、血管或成網(wǎng)血管≥4支。結(jié)節(jié)內(nèi)部血流特征1級(jí)判讀為良性，2級(jí)、3級(jí)判讀為惡性。

2 結(jié)果

2.1超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效果本組62例(120個(gè)結(jié)節(jié))甲狀腺結(jié)節(jié)患者，術(shù)后病理學(xué)檢查的結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)91個(gè)(甲狀腺腺瘤41個(gè)、結(jié)節(jié)甲狀腺腫50個(gè))，惡性結(jié)節(jié)29個(gè)(乳頭狀癌21例、濾泡狀癌8例)。將二維超聲顯示邊緣分級(jí)、彩超檢查顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部血流特征分級(jí)為1級(jí)的結(jié)節(jié)診斷為良性，2級(jí)、3級(jí)的結(jié)節(jié)診斷為惡性。良性結(jié)節(jié)89個(gè)，惡性結(jié)節(jié)31個(gè)。以病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以惡性結(jié)節(jié)為陽(yáng)性，以良性結(jié)節(jié)為陰性。術(shù)前二維超聲和彩超診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率分別為93.1%(27/29)、95.6%(87/91)、95.0%(114/120)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為87.1%(27/31)、97.8%(87/89)。見(jiàn)表1。

表1 超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效果

2.2甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的二維病灶邊緣分級(jí)和彩超結(jié)節(jié)內(nèi)部血流特征分級(jí)良性結(jié)節(jié)的1級(jí)病灶邊緣分級(jí)、內(nèi)部血流特征分級(jí)的比例均高于惡性結(jié)節(jié)，2級(jí)、3級(jí)的比例均低于惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的病灶邊緣分級(jí)和內(nèi)部血流特征分級(jí)比較[ n(%)]

3 討論

甲狀腺癌已成為近20年以來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體惡性腫瘤，亦是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤[8-9]；如何對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行鑒別，不但是外科醫(yī)師和患者經(jīng)常遇到的問(wèn)題之一，同時(shí)也是超聲醫(yī)師需重點(diǎn)關(guān)注的課題之一。雖然細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy,FNAB)可在術(shù)前明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但其屬于有創(chuàng)檢查，故需嚴(yán)格把握其指征，以避免對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的過(guò)度診斷[10]；我國(guó)有關(guān)指南中亦推薦對(duì)超聲檢查直徑>1 cm，并有惡性征象的甲狀腺結(jié)節(jié)方考慮行FNAB[11]。

超聲檢查具有費(fèi)用低廉、無(wú)創(chuàng)，以及簡(jiǎn)便和可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，并可根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、回聲、邊緣、縱橫比、結(jié)節(jié)內(nèi)有否微鈣化等指標(biāo)進(jìn)行TI-RADS分級(jí)；并通過(guò)彈性成像評(píng)分鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。其中形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、內(nèi)部低回聲或極低回聲、縱橫比大于1、微小鈣化均是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)超聲征象，而且惡性風(fēng)險(xiǎn)程度隨著分級(jí)和評(píng)分的上升而增高[12]。

本研究通過(guò)評(píng)估術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)的二維超聲邊緣分級(jí)和彩超內(nèi)部血流特征分級(jí)，探討術(shù)前超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性，并評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。本組62例(120個(gè)結(jié)節(jié))甲狀腺結(jié)節(jié)患者，術(shù)后病理學(xué)檢查的結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)91個(gè)，惡性結(jié)節(jié)29個(gè)。將二維超聲、彩超檢查顯示結(jié)節(jié)邊緣分級(jí)和內(nèi)部血流特征分級(jí)為1級(jí)的診斷為良性結(jié)節(jié)，2級(jí)、3級(jí)的診斷為惡性結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)89個(gè)，惡性結(jié)節(jié)31個(gè)。以病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以惡性結(jié)節(jié)為陽(yáng)性，以良性結(jié)節(jié)為陰性。術(shù)前二維超聲和彩超診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率分別為93.1%、95.6%、95.0%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為87.1%、97.8%。二維超聲邊緣分級(jí)和彩超內(nèi)部血流特征分級(jí)顯示，良性結(jié)節(jié)的1級(jí)邊緣分級(jí)和內(nèi)部血流特征分級(jí)的比例均高于惡性結(jié)節(jié)，2級(jí)、3級(jí)的比例均低于惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了通過(guò)術(shù)前超聲檢查進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)的邊緣分級(jí)和內(nèi)部血流特征分級(jí)，可鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)制定進(jìn)一步診治方案具有臨床價(jià)值。

綜上所述，通過(guò)二維超聲和彩超檢查評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣輪廓分級(jí)和內(nèi)部血流特征分級(jí)，對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要價(jià)值，有助于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)做出早期診斷和制定治療方案提供可靠依據(jù)。