許新強(qiáng)

河南確山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 確山 463200

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemrrhage，HICH)占腦血管疾病的30%～40%，其中約2/3發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，具有較高的病殘率和病死率[1]。對(duì)符合手術(shù)指征的基底節(jié)區(qū)HICH患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)以達(dá)到有效清除血腫和減少繼發(fā)腦水腫、腦組織受壓壞死，盡最大程度恢復(fù)受損神經(jīng)的各項(xiàng)功能等目的。與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)相比，顯微鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)(微創(chuàng)血腫清除術(shù))因具手術(shù)創(chuàng)傷小、血腫清除效果肯定和患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，近年來已廣泛應(yīng)用于HICH的治療[2]。本研究擬通過病例對(duì)照分析，進(jìn)一步探討經(jīng)外側(cè)裂島葉入路微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH的安全性和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-12-2020-09我院神經(jīng)外科行微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療的82例基底節(jié)區(qū)HICH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)，以及影像學(xué)檢查結(jié)果確診，并符合經(jīng)顳葉皮層入路或經(jīng)外側(cè)裂島葉入路微創(chuàng)血腫清除手術(shù)的適應(yīng)證[3]。(2)年齡35～69歲，臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性腦出血或由動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、海綿狀血管瘤等引起的腦出血患者。(2)并發(fā)腦疝、呼吸衰竭、雙側(cè)瞳孔散大患者。(3)合并嚴(yán)重心、肝等重要臟器疾病及血液、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)功能障礙者。共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者82例，根據(jù)不同手術(shù)入路分為經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路組(A組)和經(jīng)外側(cè)裂島葉入路組(B組)，各41例。患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。B組采用經(jīng)外側(cè)裂島葉入路實(shí)施微創(chuàng)血腫清除術(shù)：血腫同側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，手術(shù)切口類似于外側(cè)裂顱骨投影線，自前下往后上做6 cm馬蹄形切口或斜切口，做4 cm×6 cm大小的骨窗，咬除蝶骨嵴，懸吊硬腦膜。顯微鏡下解剖外側(cè)裂池，緩慢釋放腦脊液以顯著改善顱內(nèi)壓。沿外側(cè)裂分開額顳葉，分離側(cè)裂溝，暴露大腦中動(dòng)脈分叉部，加強(qiáng)血管保護(hù)。將島葉皮層暴露后，選擇無血管區(qū)做1 cm切口，暴露血腫腔，輕緩抽吸清除血腫后予以徹底止血，對(duì)深部粘連較緊的少量殘留血腫不必強(qiáng)調(diào)完全清除。將可吸收止血材料貼敷創(chuàng)面，血腫腔內(nèi)留置硅膠引流管。A組采用經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路實(shí)施微創(chuàng)血腫清除術(shù)：顳部做馬蹄形切口，應(yīng)用銑刀開4 cm×6 cm骨窗，將暴露的硬腦膜放射狀切開達(dá)骨窗邊緣，并將剪開的硬腦膜向四周牽引。經(jīng)顳葉皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，血腫清除步驟參考文獻(xiàn)[4]。2組患者均根據(jù)術(shù)前情況，決定是否骨瓣復(fù)位。術(shù)后均常規(guī)予以脫水、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和維持水、電解質(zhì)代謝平衡等支持治療，加強(qiáng)肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的預(yù)防。

1.3觀察指標(biāo)和效果評(píng)價(jià)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、血腫清除率。血腫清除率=(術(shù)前-術(shù)后)血腫量/術(shù)前血腫量×100%。(2)并發(fā)癥：短期癲癇、顱內(nèi)感染、術(shù)后出血。(3)神經(jīng)功能：依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS)[5]判定患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能。量表包含11個(gè)條目，共42分。分值越高說明神經(jīng)損傷程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)B組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于A組，血腫清除率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

2.4神經(jīng)功能情況2組患者術(shù)前的NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的NIHSS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且B組改善效果優(yōu)于較A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的NIHSS評(píng)分比較分)

3 討論

HICH是臨床常見的急危重癥之一，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為80.7/10萬，具有極高的致殘率和病死率[6]。故必須及時(shí)進(jìn)行干預(yù)清除血腫，減輕腦組織水腫、穩(wěn)定顱內(nèi)壓，防止血腫對(duì)腦組織的壓迫、繼發(fā)性腦損害和再出血，以達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和提升患者生存質(zhì)量的目的[7]。臨床有多種清除血腫的手術(shù)方式，微創(chuàng)血腫清除術(shù)是常用的治療手段，經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路和經(jīng)外側(cè)裂島葉入路是微創(chuàng)血腫清除術(shù)常見的兩種入路方式[8]。

我們回顧性分析了近年來于我院神經(jīng)外科行微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療的82例基底節(jié)區(qū)HICH患者的臨床資料，比較了經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路和經(jīng)外側(cè)裂島葉入路行微創(chuàng)血腫清除術(shù)的安全性和效果。結(jié)果顯示，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路的手術(shù)時(shí)間與術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，血腫清除率高于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，并發(fā)癥發(fā)生率和NIHSS評(píng)分低于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因在于：(1)經(jīng)外側(cè)裂島葉入路通過腦部天然間隙，以最短距離進(jìn)入到血腫腔，不需要切開皮質(zhì)，避免了顳葉損傷，對(duì)正常腦組織侵襲性更小，更利于保護(hù)腦部組織和皮質(zhì)功能區(qū)。(2)術(shù)中極易發(fā)現(xiàn)豆紋動(dòng)脈等出血的責(zé)任血管，能在較短時(shí)間內(nèi)精確止血，可徹底清除血腫，迅速降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦細(xì)胞活性，從而有效保護(hù)腦功能，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)[9-10]。(3)經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路需切開皮質(zhì)，由正常腦組織進(jìn)入血腫腔，易損傷正常腦組織及微小血管，造成腦組織局部缺血，神經(jīng)功能損傷持續(xù)加重和增加術(shù)后并發(fā)癥，影響患者順利康復(fù)[11-12]。

綜上所述，與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路比較，經(jīng)外側(cè)裂島葉入路微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH患者，可縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，并有利于提高血腫清除率，減少術(shù)后并發(fā)癥和神經(jīng)功能的顯著改善。