辛和平 謝楠楠 陶勝忠

1)鄭州市惠濟區(qū)人民醫(yī)院神經外科 鄭州 450000 2)鄭州市惠濟區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 鄭州 450000 3)鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經外科 鄭州 450014

高血壓幕上腦出血(supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage, SHICH)是臨床常見的危急重癥之一，具有較高的發(fā)病率、致殘率和病死率，及時實施手術清除血腫對改善患者的預后至關重要[1-2]。隨著手術朝微創(chuàng)化及精細化方向發(fā)展，鉆孔穿刺引流術已成為治療中小量SHICH患者的主流方法，而精準的血腫定位技術是手術成功的重要保障[3-4]。本研究通過對76例行血腫穿刺引流術的中小量SHICH患者的臨床資料進行分析，以探討3D-Slicer輔助定位下血腫穿刺引流術的效果及預后。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-08—2020-10我院行血腫穿刺引流術的76例中小量SHICH患者的臨床資料。納入標準：(1)均為初次發(fā)病。影像學檢查結果提示SHICH，出血量20～50 mL。(2)患者無腦疝或腦疝前期表現(xiàn)，GCS評分>8分。排除標準：(1)臨床資料不全。(2)存在凝血功能障礙等手術禁忌證的患者。以開始行3D-Slicer輔助定位的時間為分組依據(jù)，2018-11—2020-10的40例為3D-Slicer組，采用3D-Slicer輔助定位。2016-08—2018-10的36例為常規(guī)CT組，采用常規(guī)頭顱CT定位。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較分)

1.2方法常規(guī)CT組[5]：根據(jù)頭顱CT確定頭皮穿刺點，以血腫最大層面作為穿刺層面，以血腫中心作為穿刺靶點。CT測量頭皮穿刺點至穿刺靶點距離。3D-Slicer組：將術前頭顱CT數(shù)據(jù)以DICOM格式導入3D-Slicer軟件，建立頭皮、顱骨及血腫腔的三維空間模型，模擬手術入路及路徑。避開重要血管，將設計好的穿刺圖像與頭部標記物進行精確融合，確定頭皮穿刺點和穿刺路徑。2組均在全麻下依據(jù)設計好的穿刺點和穿刺路徑，向血腫腔內置入引流管到預定深度。使用5 mL注射器抽吸至出現(xiàn)阻力停止，避免過度抽吸造成再出血。術后及時復查頭顱CT，觀察引流管的位置及血腫清除效果。通過三通引流管肝素帽將3萬～4萬單位尿激酶加入5 mL生理鹽水中溶解后注入血腫腔，2次/d。術后第3天及1周時復查頭顱CT，常規(guī)應用降顱壓、預防感染和止血藥物。合并腦室積血者可行腰椎穿刺或腰大池置管引流。待血腫明顯減少無效應效果時(3～5 d)，拔出引流管，置管時間不超過1周。

1.3觀察指標及效果評價(1)圍手術期指標：手術時間、術后第3天和第7天的血腫清除率，以及術后1個月期間的再出血率。(2)術后3個月時采用日常生活能力(ADL)分級標準評價患者的日常生活能力良好率：完全恢復正常生活為I級。部分恢復日常生活或可獨立完成基本家庭生活為Ⅱ級。家庭生活需他人幫助，可拄杖行走為Ⅲ級。意識清晰，但臥床不起為Ⅳ級。植物生存或死亡為V級。生活能力良好率=(I級+Ⅱ級)例數(shù)/總例數(shù)。

2 結果

2.1手術效果3D-Slicer組患者的手術時間短于常規(guī)CT組、血腫清除率高于常規(guī)CT組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術后1個月期間的再出血率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術效果比較

2.2日常生活能力術后3個月時依據(jù)ADL分級標準評價療效，3D-Slicer組患者的日常生活能力良好率高于常規(guī)CT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后3個月時的日常生活能力良好率比較

3 討論

SHICH是神經外科臨床的常見病、多發(fā)病。腦出血后，顱內積血將損傷患者的血腦屏障，并引發(fā)腦水腫。腦水腫是腦出血后必然的病理生理過程，是導致顱內壓增高、腦疝形成、腦循環(huán)障礙，以及腦組織壞死的“二次腦損傷”的最重要原因[4]。早期手術清除血腫對減少腦出血后繼發(fā)腦損傷，尤其是腦水腫可發(fā)揮重要作用，亦是提高救治效果的關鍵[5-6]。

開顱血腫清除術和微創(chuàng)血腫穿刺引流術是目前臨床治療SHICH的主要手段。前者主要用于出血量較大，接近或已發(fā)生腦疝的危重患者。其優(yōu)點是清除血腫較為徹底，能有效降低顱內壓[7]。但開顱手術具有創(chuàng)傷較大、手術時間長、術后并發(fā)癥多等缺點。血腫穿刺引流術是微創(chuàng)治療術式，最新的中國腦出血診療指南[8]還推薦其適用于年老體弱或長期口服抗凝藥物治療的患者。與傳統(tǒng)開顱術式比較，其主要優(yōu)勢有[9]：(1)手術在影像學引導下進行，難度較低，安全性高，有利于推廣。(2)手術時間較短，約1 h，從確診到成功施術只需1～2 h，可在最短時間內控制患者顱內壓，有利于改善其預后。

精準定位技術是血腫微創(chuàng)穿刺引流手術成功的重要保障，對于中小量腦出血患者，目前常用的血腫定位方法有神經導航、立體定向儀、激光定位、人工智能等[10]。但均存在操作復雜、術前準備時間長、價格高昂等局限性。尤其不適用不具備神經導航及立體定向設備的基層醫(yī)院。

3D-Slicer是一種開源的醫(yī)學影像處理、分析及可視化軟件，操作步驟簡單，節(jié)省時間且準確性較好。在該軟件引導下可完成顱內血腫及顱骨的三維建模，能直接觀察到血腫具體位置，并沿血腫長軸設計模擬穿刺路徑，獲得通道的穿刺點、穿刺角度及深度，輔助手術的精準定位，從而為手術入路進行個體化設計。有助于減少手術損傷，提高血腫清除率，明顯改善患者的預后[11]。

本研究通過對76例行血腫穿刺引流術的中小量SHICH患者的臨床資料進行分析，探討了3D-Slicer輔助定位下血腫穿刺引流術的效果及預后。結果顯示，2組患者的再出血率差異無統(tǒng)計學意義。3D-Slicer組患者的手術時間短于常規(guī)CT組、血腫清除率及日常生活能力良好率均高于常規(guī)CT組，差異均有統(tǒng)計學意義。與國內外有關研究的結果一致[2,12-13]。

綜上所述，對中小量SHICH患者采用3D-Slicer輔助定位血腫穿刺引流術，有助于術前血腫精準定位、模擬手術入路，可有效清除顱內血腫和提高術后患者的日常生活能力良好率。但本結論尚需進一步開展大樣本、多中心的隨機對照研究予以證實。