韓中偉 朱賢友

河南開封市人民醫(yī)院骨五科 開封 475000

隨著我國人口老齡化的加劇和老年人群脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的下降，老年退變性腰椎病變的發(fā)病率日趨增高，疾病引起的下腰部疼痛嚴(yán)重影響老年患者的日常生活[1-2]。對疼痛程度嚴(yán)重、日常生活受限明顯且經(jīng)保守治療效果欠佳的患者需及時(shí)手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)易發(fā)生拔釘、螺釘松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)[3]；經(jīng)椎弓根皮質(zhì)骨軌跡(cortical bone trajectory,CBT)是一種新型置釘技術(shù)，具有對肌肉剝離范圍小、螺釘把持力強(qiáng)等特點(diǎn)。本研究通過對76例行手術(shù)治療的老年退變性腰椎疾病患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討CBT螺釘固定術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-04—2021-04我院骨五科行手術(shù)治療的76例老年退變性腰椎疾病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)相鄰椎間隙成角>15°，出現(xiàn)下肢根性疼痛。(2)合并重度腰椎終板炎。(3)非手術(shù)治療3個(gè)月以上癥狀無顯著改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。(2)有腰椎手術(shù)史。(3)腰椎嚴(yán)重畸形。按不同手術(shù)方法分為CBT組和PLIF組，各38例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全麻，取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。PLIF組：以病變椎體間隙作為中心點(diǎn)，作相應(yīng)長度的后正中切口，依次切開皮膚、皮下、腰背筋膜，剝離兩側(cè)椎旁肌直到雙側(cè)小關(guān)節(jié)突外側(cè)。將椎旁肌撐開，充分暴露手術(shù)視野。在C型臂X線機(jī)透視下確定手術(shù)節(jié)段，于病變椎體兩側(cè)椎弓根放置傳統(tǒng)椎弓根螺釘，透視顯示螺釘位置正確后，切除棘間韌帶、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半、棘突、椎板。將硬膜及神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽拉，切除病變間隙的軟骨終板、椎間盤，行椎間植骨。安裝鈦棒，依次鎖緊螺帽后加壓固定。檢查確認(rèn)止血徹底及神經(jīng)松解理想后，經(jīng)切口旁留置引流管，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料包扎。CBT組：在C型臂X線機(jī)透視下定位腰椎病變節(jié)段，予以腰椎后路正中切口。緊貼棘突骨面實(shí)施雙側(cè)椎旁肌剝離至關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、椎板外嵴暴露為止。確認(rèn)CBT螺釘?shù)倪M(jìn)釘方向和進(jìn)釘點(diǎn)。經(jīng)上關(guān)節(jié)突中心縱軸和橫突下方1 mm處橫線交叉點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，細(xì)磨鉆開口之后，把小關(guān)節(jié)作為時(shí)鐘面，依次經(jīng)左、右側(cè) 5點(diǎn)向11～12點(diǎn)方向和7點(diǎn)向12～1點(diǎn)方向置入導(dǎo)針(直徑約2 mm)，以矢狀位30°～10°、冠狀位從內(nèi)向外傾5°～15°為進(jìn)針方向。前后位透視確認(rèn)針尖已到椎弓根投影外上緣處，側(cè)位透視針尖穿越椎弓根已到椎體后上方約1/3處無誤后，將減壓節(jié)段處棘突、椎板、棘間韌帶切除，并行軟骨終板、椎間盤切除，椎間植骨。進(jìn)一步檢查確保手術(shù)節(jié)段神經(jīng)根充分松解，置入CBT螺釘，用3.5 mm絲攻緣導(dǎo)針對釘?shù)拦ソz，將長度30～35 mm、直徑4.5～5.0 mm的近端皮質(zhì)骨螺釘置入。透視確認(rèn)螺釘位置滿意后，將縱向連接桿安裝后加壓椎間隙，螺帽擰緊后應(yīng)用生理鹽水沖洗切口，留置引流管，縫閉切口，無菌敷料包扎。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況：切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。(2)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者的疼痛程度：分值為0～10分，評分越低，疼痛感越弱。采用日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評定量表(JOA)評價(jià)腰椎功能：分值為0～29分，分值越高，腰椎功能越好。(3)隨訪6個(gè)月期間的并發(fā)癥：慢性腰痛、腦脊液漏、切口愈合不良、內(nèi)植物異常。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況CBT組的切口長度、手術(shù)時(shí)間短于PLIF組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于PLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2VAS、JOA評分術(shù)前2組患者的VAS評分、JOA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者的VAS評分、JOA評分均較術(shù)前顯著改善，其中CBT組的改善效果均顯著優(yōu)于PLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的VAS、JOA評分比較分)

2.3并發(fā)癥發(fā)生率CBT組的并發(fā)癥發(fā)生率低于PLIF組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

3 討論

椎弓根螺釘技術(shù)因其具有理想的固定強(qiáng)度，目前在脊柱外科手術(shù)中得到廣泛運(yùn)用[4]。退變性腰椎疾病是指腰椎自然退化、老化的生理病理過程[5-6]。腰椎是人體軀干活動(dòng)樞紐，日常承擔(dān)全身活動(dòng)負(fù)擔(dān)，隨年齡增長，活動(dòng)量的增加，易加快腰椎老化。嚴(yán)重退變性腰椎病變會(huì)引發(fā)腰腿痛，甚至出現(xiàn)神經(jīng)受累癥狀，影響患者的生活質(zhì)量[7-8]。手術(shù)是目前治療退變性腰椎疾病的主要手段，傳統(tǒng)PLIF雖然可有效緩解患者的疼痛和提升腰椎功能，但因術(shù)后易發(fā)生切割、螺絲松動(dòng)等并發(fā)癥，導(dǎo)致內(nèi)固定裝置固定強(qiáng)度減弱而影響治療效果。CBT螺釘內(nèi)固定術(shù)是一種新型的手術(shù)方法，在進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向、螺釘形態(tài)方面均與PLIF有所不同。其主要優(yōu)勢為CBT螺釘可最大化接觸皮質(zhì)骨，把持力較好[9-11]。本研究結(jié)果亦顯示，與PLIF組相比，CBT組的切口長度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等指標(biāo)更優(yōu)。其原因在于，CBT螺釘進(jìn)釘點(diǎn)更靠內(nèi)，術(shù)中無需充分暴露小關(guān)節(jié)突、大范圍剝離椎旁肌，不但利于減小手術(shù)創(chuàng)傷，而且可避免置釘時(shí)對硬膜囊、神經(jīng)根的損傷[12-14]。此外，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，2組患者的VAS評分和JOA評分均較術(shù)前顯著改善，但CBT組的改善效果均顯著優(yōu)于PLIF組。而且CBT組的并發(fā)癥發(fā)生率(7.89%)低于PLIF組(15.79%)。其原因在于，CBT螺釘內(nèi)固定術(shù)的切口小，術(shù)中對軟組織剝離范圍小，對手術(shù)區(qū)周圍組織的干擾輕，故有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)和降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，與PLIF比較， CBT螺釘固定術(shù)應(yīng)用于老年退變性腰椎疾病的治療，具有創(chuàng)傷更輕等優(yōu)勢，有利于減輕患者的疼痛度、促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，以及降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。