宋紅梅

河南鹿邑縣人民醫(yī)院骨科 鹿邑 477200

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (total hip arthroplasty，THA)因能有效解除髖關(guān)節(jié)疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能和改善患者生活質(zhì)量，已成為目前治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法之一。近年來，隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展和先進(jìn)器械的應(yīng)用，需要進(jìn)行THA治療的患者逐年增加[1-2]。由于THA創(chuàng)傷較大，患者多為老年人群，其身體各項(xiàng)機(jī)能減退，且常合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險大，影響手術(shù)效果和髖關(guān)節(jié)功能的順利恢復(fù)[3]，因此做好圍術(shù)期康復(fù)干預(yù)至關(guān)重要。本研究擬通過病例對照分析，以探討THA圍術(shù)期集束化康復(fù)指導(dǎo)對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-08—2021-04于我院行THA的70例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合擇期THA指征且為初次手術(shù)者。(2)臨床及隨訪資料完整。(3)思維清晰，交流溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能不全及出血傾向者。(2)合并精神異常、認(rèn)知功能障礙、惡性腫瘤患者。(3)合并其他下肢骨關(guān)節(jié)疾病的患者。根據(jù)圍術(shù)期干預(yù)方法不同分為2組，每組35例。對照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合集束化康復(fù)指導(dǎo)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)前協(xié)助患者完成血常規(guī)、出凝血時間和髖部X、CT等影像學(xué)檢查。配合醫(yī)生評估患者對手術(shù)的耐受力。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便的適應(yīng)性訓(xùn)練，囑其注意避免患肢外旋和內(nèi)收動作。對合并全身基礎(chǔ)疾病的患者遵醫(yī)囑將血糖、血壓等指標(biāo)控制在合理范圍內(nèi)。術(shù)后返回病房后協(xié)助患者取患肢外展30°中立位，兩腿間放三角枕，避免過度旋轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑予以溶栓等藥物。鼓勵患者在病情許可下早期進(jìn)行傷肢肌肉收縮鍛煉。出院前做好常規(guī)出院教育，囑患者出院后合理膳食、保持大便通暢和逐步開展踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈和髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的屈曲、伸展訓(xùn)練，并定期復(fù)查。

1.2.2 集束化康復(fù)指導(dǎo)[4](1)建立集束化康復(fù)指導(dǎo)小組：成員由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)醫(yī)生，以及病區(qū)護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士組成。共同制訂集束化康復(fù)指導(dǎo)方案。(2)集束化康復(fù)指導(dǎo)的實(shí)施：①康復(fù)用藥指導(dǎo)。遵醫(yī)囑規(guī)范應(yīng)用抗凝溶栓藥物。選擇上肢靜脈給藥，并避免同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺，以靜脈留置針為宜，以減少靜脈瘀滯，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(DVT)。指導(dǎo)患者早期使用加壓彈力襪或進(jìn)行電針等肌肉刺激康復(fù)訓(xùn)練。②疼痛管理。做好疼痛相關(guān)知識宣教，鼓勵患者主動說出疼痛的感受并尋求幫助。講解止痛藥的不良反應(yīng)小，引起成癮的發(fā)生率極小等知識，減輕患者焦慮、緊張等不良情緒。配合麻醉醫(yī)生做好患者疼痛評分和根據(jù)疼痛評分實(shí)施各項(xiàng)疼痛干預(yù)及護(hù)理[5]。對疼痛評分≤2分的患者，指導(dǎo)和鼓勵患者通過深呼吸或聽音樂、看書、玩游戲等轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力；亦可采取舒適體位及局部冷敷等措施緩解疼痛。疼痛評分≥4 分時，遵醫(yī)囑應(yīng)用個性化及多模式鎮(zhèn)痛措施，并且根據(jù)用藥途徑及時評估藥物鎮(zhèn)痛效果。③康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。術(shù)后加強(qiáng)患者肢體的主動、被動活動指導(dǎo)，根據(jù)其肌力情況制定相應(yīng)的康復(fù)方案。使用淺顯易懂的語言向患者普及功能鍛煉的知識和技巧，使其理解術(shù)后早期活動的重要性及意義，從而增強(qiáng)其康復(fù)的信心，提高治療和康復(fù)鍛煉的積極性。協(xié)助患者實(shí)施患肢內(nèi)收與外展運(yùn)動，同時開展抗阻力內(nèi)收與外展等長肌力訓(xùn)練。逐步進(jìn)行臥-坐-立轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練，鼓勵患者盡早離床活動。上下床及助行器行走訓(xùn)練時，保證健肢先行，患肢跟上，保持兩腿分開并與肩同寬。轉(zhuǎn)彎時髖關(guān)節(jié)隨身體同步轉(zhuǎn)動，避免髖關(guān)節(jié)不當(dāng)旋轉(zhuǎn)，降低假體脫位風(fēng)險。加強(qiáng)巡視，及時糾正患者錯誤的訓(xùn)練方法。④出院后康復(fù)指導(dǎo)。出院后建立微信康復(fù)指導(dǎo)平臺，定期推送康復(fù)訓(xùn)練知識，隨時線上接受患者的咨詢。指導(dǎo)患者日常生活中應(yīng)避免矮凳和沙發(fā)就座，坐位時身體不前傾，髖關(guān)節(jié)屈曲不應(yīng)超過90°。起立或坐下等改變體位時，應(yīng)先將患肢伸直，再以雙臂與座椅扶手上支撐軀體完成上述體位的變動。6個月內(nèi)不交叉雙腿和盤腿而坐，避免應(yīng)用蹲便器。修剪趾甲、穿脫鞋襪時應(yīng)取外展位，踝關(guān)節(jié)放至對側(cè)膝關(guān)節(jié)上面。嚴(yán)禁屈髖、交叉膝關(guān)節(jié)穿脫鞋襪。鍛煉力量、幅度應(yīng)依據(jù)循序漸進(jìn)的原則，并做好各種防護(hù)措施，避免意外摔傷、跌倒[6-7]。

1.3觀察指標(biāo)及療效評判標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)后1周及出院后3個月時采用一般自我效能評分(GSES)量表評價患者的自我效能：共10個條目，分值為10～40分。得分越高說明自我效能越好。采用Harris髖關(guān)節(jié)評分表[6]評定髖關(guān)節(jié)康復(fù)效果：由疼痛、功能、關(guān)節(jié)畸形與活動度4個部分組成?？偡?00分， 90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。(2)術(shù)后隨訪期間假體脫位、下肢DVT等并發(fā)癥發(fā)生率。末次隨訪，采用自制滿意度調(diào)查表評價患者對康復(fù)護(hù)理效果的滿意度：滿分100 分，≥90分為非常滿意，80～89分為滿意，60～79分為尚可，<60 分為不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2Harris、GSES評分2組患者術(shù)后1周時的 Harris、GSES評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后3個月時2組患者的 Harris、GSES評分較術(shù)后1周顯著提高，且觀察組的Harris、GSES評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時間段Harris、GSES評分比較分)

2.3術(shù)后并發(fā)癥和康復(fù)護(hù)理效果滿意度觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，患者對康復(fù)護(hù)理效果的滿意度高于對照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和康復(fù)護(hù)理效果滿意度比較

3 討論

大量臨床研究已證實(shí)，規(guī)范的功能鍛煉有利于手術(shù)后肢體功能恢復(fù)，亦是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。同時患者的自我效能越高，說明其自信心越足，越能夠正確面對疾病和康復(fù)，更有利于獲得理想的治療和康復(fù)效果。但THA術(shù)后由于疼痛明顯，加之老年患者缺乏自我保健能力和對疾病認(rèn)知不足，不愿承受因康復(fù)訓(xùn)練等引起的不適和疼痛感，嚴(yán)重影響其自我效能和康復(fù)訓(xùn)練的積極性，甚至采取回避、對抗等消極態(tài)度抗拒訓(xùn)練，導(dǎo)致無法順利進(jìn)行患肢肌力及關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練以維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而增加假體脫位和下肢DVT等并發(fā)癥的發(fā)生率，對術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能的順利和早期恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[8]。

集束化干預(yù)是一種使醫(yī)護(hù)人員盡最大程度為患者提供更加優(yōu)質(zhì)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的新理念，是針對某種治療困難性較大的疾病或特定患者群體實(shí)施一系列有循證基礎(chǔ)且相互關(guān)聯(lián)的組合護(hù)理干預(yù)方案。該方案多包括3～5項(xiàng)簡單明確且可操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施[9-10]。本研究對行THA治療的患者，在圍術(shù)期間于常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，針對患者受疼痛影響，缺乏相關(guān)知識，主動鍛煉的意識較差等特點(diǎn)，通過用藥、疼痛管理、功能訓(xùn)練，以及生活方式等集束化康復(fù)指導(dǎo)，有效預(yù)防了引起術(shù)后下肢DVT、假體脫位等并發(fā)癥的常見高危因素，疼痛得到了有效緩解，提高了患者的自我效能，使其自覺進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練和建立科學(xué)的日常生活行為，增強(qiáng)了出院后自我康復(fù)鍛煉的意識和主動性，從而鞏固了手術(shù)效果，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)了患者髖關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)。

本研究為回顧性分析，樣本量有限，隨訪時間較短，可能會對效果分析造成一定偏倚。因此，今后將開展前瞻性、大樣本的隨機(jī)對照研究，并進(jìn)行長期隨訪，為臨床規(guī)范化實(shí)施THA圍術(shù)期集束化康復(fù)指導(dǎo)的方法和效果分析提供參考。綜上所述，對行THA治療的患者實(shí)施圍術(shù)期集束化康復(fù)指導(dǎo)，能充分調(diào)動患者的自身潛能，增加其主動配合積極性， 提高髖關(guān)節(jié)功能和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者及家屬對康復(fù)護(hù)理工作的滿意度高。