白忠旭 閆春梅 王慶 李廣偉 張保權(quán)

1)鄭州市第二人民醫(yī)院骨科 鄭州 450006 2)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 鄭州 450007

退行性椎間盤疾病(degenerative disk disease,DDD)是骨科臨床的常見病，腰椎椎間融合術(shù)(lumbar interbody fusion,LIF)因能實(shí)現(xiàn)椎間融合，具有手術(shù)用時(shí)少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于腰椎DDD患者的治療[1-4]。但對(duì)于LIF的指征和時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，部分醫(yī)生甚至認(rèn)為手術(shù)是一種激進(jìn)的治療方法[5-7]。根據(jù)不同入路，有多種LIF術(shù)式，其中包括后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)，以及近年來開展的側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)(lateral lumbar interbody fusion,LLIF)和斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)。本研究擬通過病例對(duì)照分析，進(jìn)一步探討OLIF治療腰椎DDD的安全性和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2021-01我院收治的腰椎DDD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 椎間盤源性腰痛，經(jīng)至少6個(gè)月非手術(shù)治療無效者。(2)椎間盤Pfirmann評(píng)分≥3分，融合節(jié)段數(shù)1～3個(gè)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)翻修手術(shù)。(2)其他節(jié)段曾行椎間融合術(shù)者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腰椎DDD患者32例。根據(jù)手術(shù)方法分為OLIF組和LLIF組，每組16例?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2手術(shù)方法全身麻醉后取右側(cè)臥位，腰部墊圓墊使手術(shù)部位皮膚緊繃，增加右側(cè)肋弓髂骨間的距離。常規(guī)消毒、鋪巾。LLIF組：術(shù)前準(zhǔn)確定位、標(biāo)記病變椎間隙水平，于標(biāo)記處做一微小切口，切開皮膚和皮下組織。用食指插入肌間隙分離腹膜后間隙，鈍性分離腰大肌至病變椎體側(cè)方。在保護(hù)下插入克氏針至病變椎間隙，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)手術(shù)部位后用逐級(jí)擴(kuò)張器擴(kuò)張，充分暴露手術(shù)視野。放置工作通道，顯露椎間隙外側(cè)纖維環(huán)，切除椎間盤，刮除軟骨終板，切斷對(duì)側(cè)椎間隙外側(cè)纖維環(huán)。用試模測(cè)量椎間隙高度、長度后置入大小合適的椎間融合器。于病變椎間隙上位、下位椎體置入側(cè)方固定系統(tǒng)。確認(rèn)手術(shù)部位無明顯活動(dòng)性出血后，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。 OLIF組：以責(zé)任椎間隙正中向腹側(cè)作2～3 cm切口，逐層切開分離，直視下暴露腹主動(dòng)脈和腰大肌間隙。向腹側(cè)牽開腹腔臟器、血管、輸尿管，向背側(cè)牽開腰大肌，顯露目標(biāo)椎間盤。插入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)手術(shù)部位，逐級(jí)安裝擴(kuò)張器擴(kuò)張，安裝擋板，暴露手術(shù)視野。切除責(zé)任椎間盤，刮除軟骨終板，撐開椎間隙。取合適大小的前路椎間融合器填充自體髂骨，先斜行進(jìn)入再逐漸旋轉(zhuǎn)融合器垂直置入椎間隙。透視確認(rèn)融合器在椎間隙中部，徹底止血，留置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。內(nèi)固定采用經(jīng)肌間隙入路，在目標(biāo)椎體節(jié)段置入椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，徹底止血，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3隨訪和評(píng)價(jià)指標(biāo)(1) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例，以及術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪期間椎間融合器沉降和內(nèi)固定拔出情況。(2)手術(shù)前、末次隨訪時(shí)分別用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度；應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)腰椎功能；測(cè)量LL和FSL，評(píng)價(jià)腰椎前凸的恢復(fù)程度。VAS評(píng)分越低，表示疼痛程度越輕；ODI分值越高說明腰椎功能越差。LL是側(cè)位片上L1上終板和S1上終板的夾角。FSL是側(cè)位片上近端融合椎體下終板和遠(yuǎn)端融合椎體上終板平行線形成的夾角。LL增加、FSL增加，提示腰椎前凸的恢復(fù)效果好。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍手術(shù)期指標(biāo)OLIF組患者的手術(shù)時(shí)間短于LLIF組，術(shù)中出血量少于LLIF組，術(shù)中輸血比例低于LLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間LLIF組有4例患者出現(xiàn)椎間融合器沉降，其中1例沉降嚴(yán)重，但患者無明顯不適；OLIF組未發(fā)生椎間融合器沉降。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。2組內(nèi)固定拔出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3術(shù)前和末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分，以及LL、FSL2組患者術(shù)前的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分，以及LL、FSL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)2組患者的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，LL、FSL均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但2組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)的VAS、ODI評(píng)分與LL、FSL比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，OLIF、LLIF治療腰椎DDD，均能顯著減輕患者的疼痛程度、改善腰椎功能和恢復(fù)腰椎前凸的LL和FSL。但OLIF具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)中輸血比例低，以及隨訪期間椎間融合器沉降發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。

影響腰椎融合術(shù)治療效果的主要因素是恢復(fù)腰椎矢狀面平衡和矯正腰椎前凸，而恢復(fù)椎間盤高度則是前凸矯正效果最重要的影響因素[8-10]。前路手術(shù)允許植入比后路手術(shù)更大的融合器，因此理論上前路手術(shù)更有利于前凸角的恢復(fù)。但本研究中2組患者LL和FSL的恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yson 等[11]報(bào)道后路固定可在放置側(cè)方椎間融合器的基礎(chǔ)上前凸能再矯正約1°，本研究亦發(fā)現(xiàn)OLIF對(duì)前凸角的恢復(fù)作用略好。因此，我們認(rèn)為前方融合器撐開輔助以后方內(nèi)固定，能使OLIF獲得更好的前凸矯正效果。

LLIF通過腹膜后側(cè)方經(jīng)腰大肌通道進(jìn)入腰椎間盤間隙，理論上適用于所有腰椎水平，但患者如需行腹膜后手術(shù)，或存在腹膜后膿腫、血管解剖異常，則無法行LLIF。由于髂嵴與L5～S1椎間盤重疊，阻礙手術(shù)入路[12-13]，因此，L5～S1節(jié)段應(yīng)用LLIF比較困難。OLIF通過腹膜和腰大肌間隙進(jìn)入目標(biāo)椎間盤間隙，與LLIF相比， OLIF適用于L1～S1水平的所有節(jié)段椎間盤。但OLIF也有一定局限性，具有潛在的交感神經(jīng)功能障礙和血管損傷風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。因此，對(duì)于重度骨質(zhì)疏松患者，為避免術(shù)后椎間融合器下沉，不主張應(yīng)用OLIF技術(shù)[16-17]；對(duì)于重度腰椎間盤突出癥、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、嚴(yán)重的中央型椎管狹窄及重度腰椎滑脫的患者，因?yàn)楹舐窚p壓手術(shù)效果更佳，也不推薦應(yīng)用OLIF技術(shù)[18-19]。

融合器沉降甚至坍塌是LLIF或OLIF術(shù)后多發(fā)、嚴(yán)重的并發(fā)癥[19]，其發(fā)生原因與患者骨質(zhì)疏松或術(shù)中終板過度損傷有關(guān)[16]。本研究中， LLIF組患者融合器沉降發(fā)生率明顯高于OLIF組。但是，這一差異與較低的節(jié)段性畸形或疼痛改善程度沒有顯著相關(guān)性。LLIF組中Cage下沉可能是在沒有骨質(zhì)疏松癥的前提下，Cage植入前，對(duì)終板和骨贅過度搔刮的結(jié)果所致。事實(shí)上，本研究OLIF組患者未發(fā)現(xiàn)Cage下沉，這可能由Cage植入位置較LLIF組更佳、手術(shù)創(chuàng)傷更小的原因所致。

由于本研究為回顧性研究，入選病例資料樣本量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，尚未能對(duì)LLIF/OLIF術(shù)后遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

綜上所述，LLIF和OLIF手術(shù)方式應(yīng)被認(rèn)為是治療單純DDD安全有效的選擇。兩者在一定程度上都能恢復(fù)LL和FSL，降低患者疼痛，提高生活質(zhì)量。但是，OLIF在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量上較LLIF優(yōu)勢(shì)明顯，且OLIF術(shù)后患者較LLIF很少發(fā)生融合器沉降。