田文博

河南虞城縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU室 虞城 476300

粘連性腸梗阻多見(jiàn)于腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等，因腹部疼痛、腹脹、嘔吐，以及肛門停止排氣、排便等癥狀反復(fù)發(fā)作，而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。與傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)比較，雖然腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendictomy, LA)因具有創(chuàng)傷較小、患者術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已成為治療急性闌尾炎的首選術(shù)式，但術(shù)后仍有一定的粘連性腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。通過(guò)本研究，我們擬探討急性闌尾炎患者LA后發(fā)生粘連性腸梗阻的相關(guān)因素，以提高臨床對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，從而為評(píng)估LA后發(fā)生粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)和采取針對(duì)性預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2015-02—2020-12我院行LA治療的240例急性闌尾炎患者的臨床資料。經(jīng)依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，以及超聲和CT等檢查診斷為急性闌尾炎，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診。LA由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)生成功完成。排除闌尾周圍膿腫、有腹部手術(shù)史、腹腔鏡失敗轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)的患者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生粘連性腸梗阻分為2組。粘連腸梗阻組32例中,男18例，女14例；年齡(53.12±1.03)歲(范圍：28～72歲)。未粘連腸梗阻組208例中，男138例，女70例；年齡(53.15±1.04)歲(范圍：25～73歲)。2組患者的性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法記錄2組患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、闌尾炎病理類型、是否留置腹腔引流管、術(shù)后24 h肛門是否排氣、腹腔是否存在殘余感染。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，參照《外科學(xué)》中關(guān)于粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，統(tǒng)計(jì)隨訪期間粘連性腸梗阻的發(fā)生例數(shù)。分析急性闌尾炎患者LA后發(fā)生粘連性腸梗阻的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1LA后發(fā)生粘連性腸梗阻的單因素分析2組患者的BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。粘連性腸梗阻組患者中的病程>24 h、闌尾穿孔、留置腹腔引流管、術(shù)后24 h無(wú)肛門排氣、腹腔殘余感染占比均高于未粘連性腸梗阻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 LA后發(fā)生粘連性腸梗阻單因素[n(%)]

2.2LA后發(fā)生粘連性腸梗阻的多因素分析將單因素分析有意義的指標(biāo)納入Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，病程、病理類型、留置腹腔引流管、術(shù)后24 h肛門無(wú)排氣、腹腔殘余感染是LA后發(fā)生粘連性腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 LA后發(fā)生粘連性腸梗阻的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)比較，LA可降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，具有切口小、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[4]。但仍有部分患者因腹膜炎引發(fā)的滲出，術(shù)中使用分離鉗進(jìn)行牽拉、分離，應(yīng)用電凝切割、止血等原因，均可造成腸管粘連和粘連性腸梗阻而影響患者的生活質(zhì)量(本研究中240例LA患者術(shù)后6個(gè)月隨訪期間有32例發(fā)生粘連性腸梗阻)。對(duì)單純性粘連性腸梗阻患者，雖非手術(shù)治療有良好的效果，但可反復(fù)發(fā)作；而需要手術(shù)的粘連性腸梗阻，術(shù)后仍可形成粘連和發(fā)生腸梗阻[3]。因而如何降低LA后粘連性腸梗阻的發(fā)生率對(duì)提升LA的臨床效果和患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。而循證LA后粘連性腸梗阻的相關(guān)因素，并采取針對(duì)性的防治措施，可最大程度降低LA后粘連性腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。

粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng)，當(dāng)創(chuàng)傷、細(xì)菌或炎癥因子等導(dǎo)致腹膜受損時(shí)，腹膜滲出的纖維蛋白沉積而形成纖維網(wǎng)絡(luò)粘連，以起到防止感染擴(kuò)散、修復(fù)受損組織，以及促進(jìn)創(chuàng)傷愈合的作用[6-7]。但是當(dāng)腸袢(一般都發(fā)生在小腸)粘連成團(tuán)、腸袢或系膜與腹壁粘著扭折，以及粘連系帶壓迫腸管、內(nèi)疝形成和成角扭轉(zhuǎn)時(shí)，便形成腸梗阻。因此，急性闌尾炎的病程較長(zhǎng)、合并闌尾壞疽穿孔、留置腹腔引流管、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較晚，以及腹腔殘余感染等均可導(dǎo)致LA后粘連性腸梗阻[8]。

本研究回顧性收集了近年來(lái)于我院行LA治療的240例急性闌尾炎患者的臨床資料。在術(shù)后隨訪的6個(gè)月期間，有32例患者發(fā)生粘連性腸梗阻。單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生粘連性腸梗阻患者的病程>24 h、闌尾穿孔、留置腹腔引流管、術(shù)后24 h肛門無(wú)排氣、腹腔殘余感染的占比均高于未發(fā)生粘連性腸梗阻的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，病程、病理類型、留置腹腔引流管、術(shù)后24 h肛門無(wú)排氣、腹腔殘余感染是影響LA后發(fā)生粘連性腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表明腹膜受損程度、腹腔感染與LA后發(fā)生粘連性腸梗阻密切相關(guān)。

針對(duì)上述因素，為有效預(yù)防LA后發(fā)生粘連性腸梗阻，我們的體會(huì)是：(1)加強(qiáng)關(guān)于急性闌尾炎的健康科普教育，使群眾掌握有關(guān)急性闌尾炎的基本知識(shí)，一旦發(fā)病需及早就醫(yī)，力爭(zhēng)在發(fā)病24 h以內(nèi)還屬于單純性闌尾炎時(shí)得到診治。(2)留置腹腔引流管的目的是將手術(shù)區(qū)域的滲出液從腹腔內(nèi)引出，從而減少滲出液毒素的吸收和纖維蛋白沉積。但留置引流管會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后活動(dòng)受限，而且作為異物亦是粘連性腸梗阻的誘因。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握留置引流管的指征和把握好拔除引流管的時(shí)機(jī)[9-10]。(3)充分應(yīng)用腹腔鏡下可對(duì)腹(盆)腔進(jìn)行全面探查的優(yōu)勢(shì)，對(duì)腹腔積液嚴(yán)重的患者實(shí)施徹底沖洗，防止發(fā)生膈下、盆腔和腸間的殘余感染[11]。(4)術(shù)后早期下床活動(dòng)和進(jìn)食有利于促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)，可防止腸粘連的形成。故應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早開(kāi)始活動(dòng)，降低LA后粘連性腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(5)手術(shù)創(chuàng)傷及用時(shí)與手術(shù)醫(yī)生的操作水平密切相關(guān)，因而要求術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)成員加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)的基本功訓(xùn)練、不斷提高腹腔鏡手術(shù)的操作水平，精準(zhǔn)施術(shù)，以減輕LA的創(chuàng)傷和縮短LA的時(shí)間。

綜上所述，病程、病理類型、留置腹腔引流管、術(shù)后24 h肛門無(wú)排氣、腹腔殘余感染是LA后發(fā)生粘連性腸梗阻的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因而急性闌尾炎患者需及早就醫(yī)，術(shù)者需提高腹腔鏡的專業(yè)技能，應(yīng)用腹腔鏡下可對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查的優(yōu)勢(shì)，對(duì)腹腔積液嚴(yán)重的患者實(shí)施徹底沖洗，術(shù)后采取有效措施促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)等，以減少LA后粘連性腸梗阻的發(fā)生率。