賈浩 喻繼鋒

1)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 新鄉(xiāng) 475000 2)河南駐馬店市中心醫(yī)院普外三科 駐馬店 463000

隨著在女性健康體檢和乳腺疾病的篩查中普遍應(yīng)用乳房超聲檢查[1]，加之超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢診斷水平的提升[2]，Ⅰ期、Ⅱ期(早期)乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率和確診率逐年升高。乳腺癌改良根治術(shù)后因缺失一側(cè)乳房、胸壁粗大瘢痕，以及腋窩深度凹陷等，嚴(yán)重改變了女性的性征和曲線美[3]，不符合現(xiàn)代乳腺外科的治療理念；臨床研究亦證實(shí)對(duì)早期乳腺癌患者實(shí)施保乳術(shù)的可行性和良好的遠(yuǎn)期效果。故對(duì)有適應(yīng)證的早期乳腺癌患者實(shí)施保乳手術(shù)已在臨床達(dá)成共識(shí)[4]。本研究回顧性分析在我院行保乳術(shù)+納米碳混懸液(納米碳)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy,SLNB)治療的47例早期乳腺癌患者的臨床資料，以探討其近期的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-07—2021-06行保乳術(shù)+納米碳SLNB治療的47例早期乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：(1)均根據(jù)術(shù)前超聲、鉬靶X線攝片、MRI檢查，以及病理學(xué)檢查確診和分期。(2) 單發(fā),腫瘤最大直徑<3 cm，距離乳頭≥3 cm，TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期。均符合保乳手術(shù)的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病、依從性或表達(dá)能力差，或有精神神經(jīng)疾病病史的患者。(2)前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)陽(yáng)性實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection,ALND)術(shù)的患者。年齡(56.47±13.44)歲(范圍：30～76歲)，BMI(25.62±1.44)kg/m2(范圍：23～26 kg/m2)。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌38例，浸潤(rùn)性小葉癌9例。TNMⅠ期21例，Ⅱ期26例。外上象限23例，內(nèi)上象限12例，外下象限7例，內(nèi)下象限5例。

1.2方法氣管插管全麻，患者平臥，患側(cè)上肢外展。常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)超聲、X線鉬靶攝片或MRI確定乳腺腫瘤的部位、大小及邊緣，并在皮膚上做標(biāo)記線。

1.2.1 保乳手術(shù)[6]沿標(biāo)記線外2～3 cm對(duì)位于上象限的腫瘤做弧形切口，對(duì)位于下象限的腫瘤做放射狀切口。依次切開皮膚、皮下組織。在乳腺的淺筋膜淺層表面向四周稍加游離皮瓣，充分顯露腫瘤及周邊3～4 cm的乳腺組織。牽開皮瓣，距腫瘤邊界以外至少2 cm將包括腫瘤及其周圍皮膚、皮下組織、淺筋膜淺層、乳腺腺體，以及淺筋膜深層和其后方的胸大肌筋膜整體切除。創(chuàng)面嚴(yán)密止血。將標(biāo)本上各個(gè)切緣及創(chuàng)面上的對(duì)應(yīng)緣用不同縫線標(biāo)記，送冰凍切片檢查。結(jié)果顯示切緣均陰性時(shí)，可吸收線全層整復(fù)修飾縫閉乳腺切口。依次縫合皮下組織和皮膚。如切緣陽(yáng)性，則需將對(duì)應(yīng)的創(chuàng)面切緣擴(kuò)大切除，直至切緣冰凍切片檢查結(jié)果陰性。

1.2.2 納米碳SLNB[7]在乳暈周圍及乳房外上象限選取4～6個(gè)點(diǎn)，將納米碳(商品名：卡納琳，重慶美萊藥業(yè))緩緩注入皮下，每個(gè)點(diǎn)注入0.25～0.5 mL，局部按壓10～15 min。在背闊肌前緣胸大肌外緣連線間、腋皺褶線下兩橫指做3～4 cm切口，循著色淋巴管向腋窩方向?qū)ふ胰竞诘腟LN。將其連同附帶的少量脂肪組織切除后送冰凍切片病理檢查。若SLN為陰性，縫閉切口[7]；若SLN為陽(yáng)性，行ALND。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分和住院時(shí)間。VAS的分值為0～10分，0分為無痛、10分為劇痛，分值越高，表示疼痛越重[8]。(2)術(shù)后隨訪6個(gè)月期間的并發(fā)癥：淋巴漏、皮下積液、上肢水腫；末次隨訪時(shí)參考慢性疼痛標(biāo)準(zhǔn)[9]，統(tǒng)計(jì)術(shù)后疼痛綜合征(postmastectomy pain syndrome，PMPS)發(fā)生率。(3)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用乳腺癌測(cè)定量表(FACT-B)[10]評(píng)估患者的生存質(zhì)量：包括生理、情感、功能3個(gè)維度，總分100分。分值越高，表明生存質(zhì)量越好。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS) 評(píng)估患者負(fù)性情緒[11]： SAS分值 50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮；SDS分值 53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>73分為重度抑郁。(4)術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用ROM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患側(cè)上肢功能：包括指、腕、肘、肩關(guān)節(jié)功能，患肢抬高及外展度?？偡?00分，>90分為優(yōu)，80～90分為良，60～79分為一般，<60為差[12]。優(yōu)良率為優(yōu)率與良率之和。評(píng)價(jià)乳房美觀性[13]：兩側(cè)乳房對(duì)稱，外形良好，兩側(cè)乳房、乳頭水平高度相差<2 cm為優(yōu)。術(shù)側(cè)乳房外形比健側(cè)略小，兩側(cè)乳房、乳頭水平高度相差2～3 cm為良。術(shù)側(cè)乳房外形顯著小于健側(cè)，兩側(cè)乳、房乳頭水平高度相差>3 cm為差。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間(45.12±5.35)min(范圍：40～50 min)、術(shù)中出血量(43.23±11.23)mL(范圍：30～45 mL)，術(shù)后第1天VAS評(píng)分(3.24±0.45)分(范圍：3～4分)、住院時(shí)間(7.67±0.23)d(范圍：6～8 d)。術(shù)后隨訪6個(gè)月期間發(fā)生腋窩淋巴漏1例(2.13%)、皮下積液1例(2.13%)，均經(jīng)引流后痊愈。未發(fā)生患側(cè)上肢淋巴水腫和PMPS等嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)患者的患側(cè)上肢功能優(yōu)28例(59.57%)、良17例(36.17%)、差2例(4.26%)，總優(yōu)良率為95.74%；乳房美觀性優(yōu)30例(63.83%)、良16例(34.04%)、差1例(2.13%)，總優(yōu)良率為97.87%。患者的FACT-B量表評(píng)分和SAS、SDS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后患者的生存質(zhì)量負(fù)性情緒比較分)

3 討論

隨著超聲、MRI等影像學(xué)診斷水平的提升，臨床上早期乳腺癌隨之增多。乳腺癌的治療概念已由患者最大可耐受創(chuàng)傷的治療，過渡到最小創(chuàng)傷、更精準(zhǔn)、更優(yōu)化預(yù)后的治療。手術(shù)亦由傳統(tǒng)根治術(shù)到改良根治術(shù)，再到保乳術(shù)，并從ALND到SLNB。目前保乳術(shù)與SLNB已逐步替代改良根治術(shù)和ALND成為臨床治療早期乳腺癌的主要手段。多項(xiàng)前瞻性多中心研究和回顧性病例對(duì)照分析結(jié)果也顯示，對(duì)早期乳腺癌患者，保乳術(shù)的近、遠(yuǎn)期效果與改良根治術(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且保留了滿意的乳房外觀。故保乳手術(shù)最大程度減少了手術(shù)創(chuàng)傷、有效降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、緩解了患者的負(fù)性情緒、維護(hù)了患側(cè)的上肢功能和提升了患者的生活質(zhì)量，更符合“使患者最大獲益和受到最小傷害”的現(xiàn)代外科治療理念[4-5]。

保乳手術(shù)中保證各個(gè)切緣的安全是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施之一。而術(shù)中實(shí)施SLNB可準(zhǔn)確判斷腋窩淋巴結(jié)情況，是評(píng)價(jià)乳腺癌臨床病理學(xué)分期和決定是否行ALND的一種重要指標(biāo)(對(duì)SLNB陰性患者無需進(jìn)行ALND)。由于SLNB具有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，故我國(guó)有關(guān)指南[7]將SLNB作為臨床腋窩淋巴結(jié)陰性早期乳腺癌患者評(píng)估腋窩淋巴結(jié)的優(yōu)選術(shù)式；并提出了亞甲藍(lán)及納米碳兩種染料應(yīng)用于SLNB示蹤劑的理論依據(jù)和技術(shù)操作要點(diǎn)。皮下或皮內(nèi)注射亞甲藍(lán)及納米碳不會(huì)進(jìn)入血管，其通過毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入SLN，兩者的檢出率相仿，而且均無需要特殊設(shè)備，尤其利于在基層醫(yī)院開展。亞甲藍(lán)的價(jià)格低廉、擴(kuò)散速度快，但染色后持續(xù)時(shí)間短，皮下注射時(shí)需警惕皮膚壞死及硬化，故以皮內(nèi)注射為宜[14]。納米碳具有良好的靶向性，皮內(nèi)和皮下注射后可迅速進(jìn)入淋巴管并聚集在SLN內(nèi)，而呈現(xiàn)易于識(shí)別的黑色。由于其染色后持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，故更利于準(zhǔn)確尋找[15]。

本研究探討了保乳術(shù)+納米碳SLNB對(duì)早期乳腺癌患者的近期效果，結(jié)果顯示，保乳術(shù)+納米碳SLNB具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短，以及患側(cè)上肢功能和乳房美觀性優(yōu)良率高等優(yōu)勢(shì),并有利于改善患者的負(fù)性情緒和提高患者的生存質(zhì)量。與有關(guān)研究的結(jié)果一致[16]。充分表明了保乳術(shù)+納米碳SLNB 治療早期乳腺癌的良好效果及可行性。

保乳手術(shù)+納米碳+SLNB的質(zhì)量關(guān)系到患者的預(yù)后效果，故在施術(shù)時(shí)須注意：(1)掌握好手術(shù)指征。對(duì)于多發(fā)、直徑>3 cm、距乳頭≤3 cm、與乳房比例>1/6、TNM分期Ⅲ期以上者，以及“中央型”乳腺癌患者，乳腺內(nèi)存在大范圍細(xì)微鈣化灶者，或有乳腺放射史者，均不宜實(shí)施保乳手術(shù)+納米碳+SLNB。(2)規(guī)范手術(shù)操作。術(shù)前行超聲等影像學(xué)檢查，以確定并標(biāo)記腫瘤的部位、范圍，并規(guī)范進(jìn)行新輔助化療；術(shù)中需沿腫瘤邊緣外至少2 cm，將包括腫瘤后方胸大肌筋膜整體切除，各個(gè)切緣冰凍病理學(xué)檢查需均為陰性。注射納米碳后應(yīng)按時(shí)實(shí)施SLNB，以防切除過多的非SLN；SLNB過程中應(yīng)盡量避免切斷淋巴管造成納米碳染色周圍組織和術(shù)后發(fā)生淋巴漏。(3)重視術(shù)后處理。囑患者定期復(fù)查，規(guī)范完成放療，以提高遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、規(guī)范進(jìn)行操作的前提下，早期乳腺癌保乳術(shù)+納米碳SLNB治療早期乳腺癌，可有效優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，有助于維持患側(cè)上肢功能和乳房美觀性；并可提升患者的生存質(zhì)量和緩解其負(fù)性情緒，為術(shù)后開展各項(xiàng)輔助治療創(chuàng)造條件。