張朝陽

河南項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院普外科 項(xiàng)城 466200

甲狀腺腺瘤可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊腺瘤，以前者多見，好發(fā)于中青年女性人群，是最常見的甲狀腺良性腫瘤。隨著近年來在健康體檢和對(duì)甲狀腺疾病的篩查中應(yīng)用高分辨率超聲對(duì)甲狀腺進(jìn)行掃查，甲狀腺腺瘤的發(fā)現(xiàn)率和就診率隨之升高[1]。因甲狀腺腺瘤有引起甲亢和惡變的風(fēng)險(xiǎn)，故需早期實(shí)施手術(shù)，并將切除標(biāo)本行術(shù)中冰凍切片檢查以確定其病理性質(zhì)[2]。雖然無瘢痕的腔鏡甲狀腺手術(shù)已在臨床開展，但其學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用較高，目前尚不能在基層醫(yī)院普及[3-4]。而傳統(tǒng)切口較大，不僅創(chuàng)傷大，且術(shù)后頸部往往留有明顯的瘢痕，不符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科理念和患者對(duì)美容效果的需求[5]。現(xiàn)將我們采用小頸前弧形切口(Kocher切口)行患側(cè)甲狀腺腺葉部分切除術(shù)治療甲狀腺單發(fā)腺瘤的近中期效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-02—2020-10在我院普外科接受手術(shù)治療的甲狀腺單發(fā)腺瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)術(shù)前超聲、CT等影像學(xué)檢查，術(shù)中冰凍切片檢查確診，且經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)。(2)符合手術(shù)治療指征且為初次手術(shù)[6]。(3)臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性病變者。(2)合并嚴(yán)重循環(huán)、血液、免疫等系統(tǒng)疾病或重要臟器功能障礙者。(3)妊娠或哺乳期患者。共納入患者60例，男12例，女48例；年齡(42.51±4.88)歲(范圍：32～66歲)。病程(2.36±0.67)a(范圍：0.3～5 a)，腺瘤直徑(2.24±1.21)cm(范圍1.0～3.5 cm)。濾泡狀腺瘤45例，乳頭狀囊腺瘤15例。

1.2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，肩部適度墊高，頭向后仰，充分顯露頸前區(qū)，常規(guī)消毒、鋪巾。取胸骨切跡上方1～2 cm沿皮橫紋行Kocher切口，切口兩端均在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣以內(nèi)，長(zhǎng)2～3 cm，注意避免與皮橫紋形成交叉和偏移傾斜[7]。依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌。常規(guī)游離皮瓣并縫線向四周牽開。電刀切開頸白線，在甲狀腺內(nèi)外被膜間的疏松結(jié)締組織中以示指鈍性游離出患側(cè)甲狀腺腺葉和峽部。甲狀腺拉鉤提起頸前肌群，顯露患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部。以超聲刀在氣管前方切斷峽部，將患側(cè)甲狀腺腺葉稍向?qū)?cè)牽引，以充分顯露腺瘤的部位。應(yīng)用電刀將腺瘤及其周圍1.0 cm的正常甲狀腺組織整塊切除，行冰凍切片檢查。以4-0可吸收線嚴(yán)密縫閉手術(shù)創(chuàng)面，注意勿留殘腔。觀察局部無出血后，不放置引流管。4-0可吸收線縫閉頸白線和頸闊肌，以滑線做皮內(nèi)連續(xù)縫合關(guān)閉皮膚切口[7]。并于術(shù)后第3～4天抽去滑線。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后12 h的視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，以及術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間。VAS分值范圍0～10分，分值越高說明疼痛程度越劇烈[8]。(2)甲狀腺功能及血鈣水平：術(shù)前及術(shù)后第3天清晨抽取患者的空腹肘靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心處理10 min，取血清在-80℃下保存待檢，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。并檢測(cè)血鈣水平。記錄術(shù)后12個(gè)月的隨訪情況。(3)出院時(shí)采用科室自制的滿意情況問卷調(diào)查表統(tǒng)計(jì)患者的滿意率：總分為100分，≥90分為滿意，80～89分為基本滿意，70～79分為一般，<70分為不滿意。總滿意率=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)本組均成功完成小Kocher切口患側(cè)甲狀腺腺葉部分切除術(shù)，無1例延長(zhǎng)切口。切口長(zhǎng)度(2.46±0.37)cm (范圍：2～3 cm)，手術(shù)時(shí)間(52.12±8.86)min(范圍：43～79 min)、術(shù)中出血量(24.20±4.22)mL(范圍：20～30 mL)，術(shù)后12 h的VAS評(píng)分(2.27±0.23)分(范圍：2～3 分)。均未發(fā)生切口感染、聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥，以及出血等并發(fā)癥。住院時(shí)間 (4.13±0.25)d(范圍：3～5 d)。均順利康復(fù)出院。

2.2手術(shù)前后的甲狀腺功能及血鈣水平手術(shù)后第3天患者的血清FT3、FT4、TSH，以及血鈣水平與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。術(shù)后未予甲狀腺激素制劑口服。均獲12個(gè)月隨訪，復(fù)查頸部超聲和檢測(cè)甲狀腺功能，1次/3個(gè)月，雙側(cè)甲狀腺腺葉均未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，甲狀腺功能均在正常范圍。

表1 治療前后甲狀腺功能和血鈣水平比較

2.3患者滿意率60例患者中滿意48例，基本滿意10例，一般2例。總滿意率為96.67%(58/60)。

3 討論

甲狀腺腺瘤好發(fā)于中青年婦女，是最常見的甲狀腺良性腫瘤。其主要臨床表現(xiàn)是頸部出現(xiàn)單發(fā)的橢圓形或圓形結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)表面光滑可隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng)。除乳頭狀囊腺瘤合并囊內(nèi)出血時(shí)腺瘤可迅速增大并伴有局部脹痛外，腺瘤生長(zhǎng)緩慢而且大多無任何癥狀。隨著健康體檢和對(duì)甲狀腺疾病篩查中應(yīng)用高分辨率超聲對(duì)甲狀腺進(jìn)行掃查，觸摸陰性的甲狀腺腺瘤的發(fā)現(xiàn)率亦隨之升高。超聲檢查因具有便捷、費(fèi)用低廉、可重復(fù)性強(qiáng)、無創(chuàng)和無放射性損傷，以及有很高的敏感性等優(yōu)勢(shì)，已成為診斷甲狀腺腺瘤的主要手段。超聲檢查不但可提供腺瘤的解剖信息、二維圖像特征，還可顯示腺瘤的血供。其中TI-RADS分級(jí)和彈性評(píng)分有助于良惡性的鑒別[9]。其病理組織學(xué)的特征為有完整的包膜，邊界清晰，其毗鄰的組織正常[10]。

由于甲狀腺腺瘤有可能引起甲亢和惡變，故對(duì)有手術(shù)指征的擬診為甲狀腺腺瘤的患者需早期實(shí)施手術(shù)，并將切除標(biāo)本行術(shù)中冰凍切片檢查以確定其病理性質(zhì)?；紓?cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)和包括腺瘤的部分腺葉切除術(shù)是臨床常用的兩種術(shù)式，患側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)是去除了發(fā)生甲狀腺病變的基地，故不存在腺瘤殘留或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；但其手術(shù)范圍較大、需要處理甲狀腺的各個(gè)血管，因此手術(shù)切口較大、皮瓣游離范圍較廣，有損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)[11]。與之比較，包括腺瘤的部分腺葉切除術(shù)是在腺葉內(nèi)施術(shù)，不需要大范圍游離皮瓣和處理甲狀腺的各個(gè)血管，不必解剖出喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，亦不在術(shù)區(qū)放置引流管。故可以經(jīng)小的切口實(shí)施，不但有利于減少手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量，而且可減輕患者術(shù)后的疼痛程度、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間，以及對(duì)甲狀腺和甲狀旁腺的功能無明顯影響。本研究的手術(shù)時(shí)間為(52.12±8.86)min(范圍：43～79 min)、術(shù)中出血量為(24.20±4.22)mL(范圍：20～30 mL)，術(shù)后12 h的VAS評(píng)分為(2.27±0.23)分(范圍：2～3 分)。均未發(fā)生切口感染、聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥，以及出血等并發(fā)癥。住院時(shí)間為 (4.13±0.25)d(范圍：3～5 d)。均順利康復(fù)出院。術(shù)后患者的血清FT3、FT4、TSH，以及血鈣水平與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪12個(gè)月期間，雙側(cè)甲狀腺腺葉均未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，甲狀腺功能均在正常范圍。近中期效果滿意。

隨著人們對(duì)美學(xué)追求的不斷提升，患者(尤其是年輕的女性患者)對(duì)甲狀腺手術(shù)切口愈合后的瘢痕重視度隨之提高，故在不影響手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，最大限度滿足患者對(duì)美容的需求，應(yīng)成為我們研究的重點(diǎn)課題之一[12]。Kocher切口是臨床最常用甲狀腺手術(shù)切口，適用于絕大多數(shù)甲狀腺良性疾病的手術(shù)。本研究對(duì)甲狀腺單發(fā)腺瘤患者，于胸骨上方1～2 cm處沿皮橫紋行Kocher切口，切口兩端不超過胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣(僅2～3 cm)，而且避免與皮橫紋形成交叉、偏移、傾斜、不對(duì)稱。加之采用滑線做皮內(nèi)連續(xù)縫閉皮膚切口，切口兩側(cè)無針孔痕跡，故切口愈合后瘢痕小而且由皮橫紋遮蓋而隱蔽，尤其符合現(xiàn)代女性對(duì)形體美觀的需求?；颊叩目倽M意度達(dá)96.67%。

由于患側(cè)甲狀腺腺葉部分切除術(shù)保留了部分甲狀腺腺體，因此存在腺瘤殘留和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。故對(duì)多發(fā)性甲狀腺腺瘤應(yīng)以患側(cè)腺葉切除為宜。此外，需將切除標(biāo)本立即行術(shù)中冰凍切片檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果確定手術(shù)方法。行小Kocher切口的位置以胸骨切跡上方1～2 cm為宜，以防過高影響美觀、過低張力過大影響瘢痕外形。此外，腺瘤較大，經(jīng)小Kocher切口難以獲得良好術(shù)野顯露時(shí)，應(yīng)將小Kocher切口向兩端適當(dāng)延長(zhǎng)。

綜上所述，對(duì)甲狀腺單發(fā)腺瘤患者經(jīng)小Kocher切口實(shí)施患側(cè)甲狀腺腺葉部分切除術(shù)，具有切口小，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。而且對(duì)甲狀腺功能和血鈣水平無明顯影響，患者對(duì)切口的總滿意率高。