徐元亮 徐華 司崗賀

河南羅山縣人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡科 羅山 464200

食管癌是一種常見(jiàn)的上消化道惡性腫瘤，其確切病因目前尚不清楚，多與生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、地域種族等多種因素有關(guān)。早期食管癌及癌前病變可以采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療，具有安全性高、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛用于食管早癌患者的治療[1]。但ESD常出現(xiàn)術(shù)后病理與術(shù)前評(píng)估存在差異的現(xiàn)象，導(dǎo)致部分食管早癌發(fā)生非治愈性切除而需要再次手術(shù)，在給患者帶來(lái)二次創(chuàng)傷的同時(shí)，還影響了患者的術(shù)后康復(fù)[2]?；诖?，我們擬通過(guò)探討老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的影響因素，以提高對(duì)ESD后非治愈性切除風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，從而為ESD后非治愈性切除風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及采取針對(duì)性預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2016-01—2021-08于我院行ESD 治療的106例老年食管早癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《臨床腫瘤學(xué)》[3]中關(guān)于食管早癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲內(nèi)鏡及MRI成像檢查確診。(2)術(shù)前評(píng)估均符合ESD的適應(yīng)證并進(jìn)行ESD治療。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾接受過(guò)ESD的患者。(2)合并其他部位原發(fā)癌的患者。(3)有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能不全的患者。(4)近期接受過(guò)其他外科手術(shù)或有重大創(chuàng)傷的患者。將ESD后非治愈性切除的患者納入非治愈性切除組，將ESD后治愈性切除的患者納入治愈性切除組，每組53例。

1.2非治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2014年，北京)》[4]標(biāo)準(zhǔn)判定：切除標(biāo)本的水平和垂直邊緣為陰性且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為治愈性切除，否則為非治愈性切除。

1.3基線資料收集方法收集統(tǒng)計(jì)2組患者的基線資料，包括性別、吸煙史、飲酒史、是否合并高血壓，是否合并糖尿病、腫瘤大小、病變層次(黏膜下層、黏膜層)、術(shù)中是否出血、ESD標(biāo)記前是否碘染。依據(jù)《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》標(biāo)準(zhǔn)診斷高血壓[5]。糖尿病的診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2 結(jié)果

2.1基線資料非治愈性切除組患者的腫瘤大小、病變層次、ESD標(biāo)記前是否碘染與治愈性切除組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非治愈性切除組患者的性別、吸煙史、飲酒史、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、術(shù)中是否出血與治愈性切除組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除影響因素的Logistic回歸分析將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的腫瘤大小、病變層次、ESD標(biāo)記前是否碘染作為自變量并賦值說(shuō)明，見(jiàn)表2。以老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的發(fā)生情況作為因變量(1=非治愈性切除，0=治愈性切除)。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤較大、黏膜下層病變、ESD標(biāo)記前未碘染是老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組患者的基線資料比較

表2 自變量賦值說(shuō)明

表3 老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

食管癌的病因較為復(fù)雜，但吸煙和飲酒已證明是食管鱗癌重要的致病因素。在我國(guó)的高發(fā)區(qū)，主要致癌危險(xiǎn)因素還有亞硝胺和某些霉菌變的食物[7-8]。早診斷、早治療是食管早癌治療的主要原則，ESD是治療食管早癌的有效手段。雖然ESD具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、預(yù)后效果好等優(yōu)勢(shì)，但仍有部分老年食管早癌患者ESD后為非治愈性切除，影響了患者的預(yù)后。因此，探討老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的影響因素，對(duì)降低非治愈性切除率有重要臨床價(jià)值。

本研究初步比較了老年食管早癌患者ESD后治愈性切除和非治愈性切除患者的基線資料，經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤較大、黏膜下層病變、ESD標(biāo)記前未碘染是老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的危險(xiǎn)因素。其主要原因?yàn)椋?1) 腫瘤較大預(yù)示術(shù)中需進(jìn)行反復(fù)多次的黏膜下注射，減緩了病灶的剝離速度，延長(zhǎng)了ESD的時(shí)間，增加了非治愈性切除發(fā)生率[9]。建議對(duì)術(shù)前評(píng)估病灶面積較大的患者，應(yīng)制定好預(yù)案；術(shù)中需更仔細(xì)進(jìn)行剝離，以減少非治愈性切除的發(fā)生率。(2)黏膜下層病變極大增加了食管早癌患者的淋巴和血管浸潤(rùn)的可能性，而淋巴和血管的浸潤(rùn)又提高了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，增加了內(nèi)鏡下完全剝離病灶的難度，這也增加了ESD后非治愈性切除的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，ESD術(shù)前應(yīng)對(duì)老年食管早癌患者的病灶層次進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，內(nèi)鏡判斷病變層次只局限于病灶黏膜面，可能會(huì)有低估或過(guò)判病變層次的情況?？梢允褂贸晝?nèi)鏡協(xié)助判斷腫瘤浸潤(rùn)深度，以避免發(fā)生非治愈性切除。(3)ESD標(biāo)記前碘染可以對(duì)病灶不染區(qū)的整體性進(jìn)行標(biāo)記，病灶邊界標(biāo)記更為精確，更有利于完整剝離病灶組織；而ESD標(biāo)記前未碘染可能會(huì)導(dǎo)致病灶殘留，增加非治愈性切除的發(fā)生率[11]。建議對(duì)老年食管早癌患者病灶ESD標(biāo)記前進(jìn)行碘染，提高病灶邊界標(biāo)記的準(zhǔn)確性，以降低ESD后非治愈性切除的發(fā)生率。

綜上所述，老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除與腫瘤較大、黏膜下層病變、ESD標(biāo)記前未碘染等因素有關(guān)。臨床應(yīng)據(jù)此采取針對(duì)性預(yù)防措施，以有效減少老年食管早癌患者ESD后非治愈性切除的發(fā)生率。